胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors, GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤，占原发性消化道肿瘤的1%～3%，最常累及器官是胃和小肠，也可以发生在结直肠、食管、网膜、肠系膜以及消化道外的部位。按细胞类型可分为梭形细胞型、上皮细胞型及混合细胞型；按突变类型可分为c-KIT突变型、PDGFRA突变型及c-KIT与PDGFRA均无突变的野生型GIST，其中78.5%的GIST包含c-KIT突变，约5%～8%的GIST含有PDGFRA突变，85%的c-KIT突变型GIST与外显子11突变有关（也是伊马替尼治疗效果最好的一种）。GIST目前被定义为恶性肿瘤，肿瘤的危险程度与肿瘤的大小、部位、核分裂象及肿瘤是否破裂有关。据以往相关文献报道，巨大GIST（肿瘤大小>10cm）更常见于胃，这可能与胃独特解剖关系及临床症状出现较晚有关。下面就以胃巨大GIST合并出血的一例病例来回顾GIST的特点及治疗现状。

【病例摘要】

患者，男性，48岁，以“上腹部腹胀1个月，伴呕血、便血3天”入院。
既往史及家族史
无特殊。
体格检查
入院查体：全腹软，剑突下压痛，无反跳痛，余腹部无压痛及反跳痛，未触及明显包块。
辅助检查
血常规及血生化：未见明显异常。
肿瘤标志物：未见明显异常。
腹部CT检查（图1）：贲门、胃底区占位，考虑肿瘤性病变，间质瘤可能，累及肝左外叶可能；肝内数个小低密度影，多考虑小囊肿，建议定期复查；腹膜后淋巴结增多增大；前列腺钙化灶；双侧少许胸腔积液。

图1 CT示胃底贲门占位，疑似累及肝左外叶，GIST可能

初步诊断
1.胃底占位性病变并消化道出血：GIST？
2.肝囊肿
3.双侧胸腔积液

【治疗过程】

（一）病例分析

入院3天后行超声引导下细针穿刺活检术，病理示：镜下见瘤细胞梭形或短梭形，弥漫分布，局灶黏液变性及坏死；核分裂象计数<5个/50HPF；免疫组织化学染色：CD117（+），CD34（+），DOG-1（+），SMA（局灶 +），DES（-），S-100（-），Ki-67 ：（Li：1% 左右）。

根据穿刺活检结果，GIST诊断明确，由于瘤体巨大，拟先行新辅助治疗，但患者诉仍有便血，复查血常规示：血红蛋白84g/L，考虑仍有活动性出血，予输入悬浮红细胞2U后决定行手术治疗。

（二）治疗方案

完善术前检查未见明显手术禁忌，于入院第6天行剖腹探查术：探查见胃小弯侧巨大肿瘤，部分外生型，部分朝腔内生长，大小约15cm×10cm，侵犯肝左外叶脏面，盆腔可见少量暗红色积血，遂行胃巨大病损切除+肝左外叶部分切除术（术后胃整形缝合如图2所示）。手术总时长3时58分，术中失血500ml，术中输悬浮红细胞4U，新鲜冰冻血浆200ml。

图2 术后胃整形缝合图示

（三）术后病理及基因检测

病理诊断：（胃）胃肠间质瘤（改良NIH危险度分级：高度危险性）（肿瘤直径14cm，边界清，未见坏死，细胞多呈上皮样，无明显多形性，核分裂象少见）。
免疫组织化学染色：CD117（+），CD34（+），DOG-1（+），Caldesmon（+），SDHB（+），SMA（-），DES（-），S-100（-），SOX10（-），Ki-67（Li：15% 左右）。
基因检测示：c-KIT 基因突变检测：外显子 11 p.557W_558K del（c.1669_1674 del）；PDGFRA基因突变检测：外显子12、14、18未发现突变。

【预后】

术后第9天可进半流质饮食并予办理出院，出院后予以伊马替尼400mg/d治疗并告知需要持续3年的辅助治疗。截至本案例撰写时，患者已随访16个月，术后3个月、6个月、9个月、12个月（图3）复查腹部增强CT未见复发转移征象。

图3 术后12个月腹部CT

【经验与体会】

胃GIST的治疗措施仍是以手术根治性切除为主，但有些特殊部位的巨大GIST可考虑先行术前治疗，对于完整切除的胃GIST，术后依据危险度分级决定是否行辅助治疗及治疗时限。根据肿瘤的大小及位置，可供选择的手术方式有：楔形切除、部分及全胃切除，对于<5cm的胃GIST建议选择腹腔镜辅助下切除，对于直径>5cm的有较大争议，目前认为对于较大体积的肿瘤行腹腔镜手术可能造成肿瘤的破裂及播散，故并不推荐行腹腔镜手术，但仍有胃巨大间质瘤腹腔镜成功切除的案例及相关研究支持。对于辅助治疗原则，国内采用《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017年版）》。虽然靶向药物的产生改善了GIST患者的预后，但对于辅助用药的耐药仍是目前较大的问题，研究显示原发性耐药可能与c-KIT及PDGFRA的突变类型有关，目前针对伊马替尼耐药的策略也相对有限，主要有增加伊马替尼剂量或换用二线药物舒尼替尼及三线药物瑞格菲尼，以及其他正在研发或测试的药物如：新型的酪氨酸激酶抑制剂avapritinib（BLU-285）及其他诸如信号转导抑制剂等。

知识来源
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