2016年2月，发表于《Cochrane Database Syst Rev》的一项研究评价铁剂作为红细胞生成刺激剂（ESAs）补充的获益和危害，并比较了单独用铁剂与单独用ESA治疗化疗相关贫血的疗效。结果显示，ESAs联合铁剂可产生较高的造血应答，降低RBC输血风险，并改善Hb水平，且耐受性好。

背景：红细胞生成刺激剂（ESAs）常被用来治疗化疗相关贫血（CIA）。但是，大约有一半的患者并没有从中获益。

目的：评价铁剂作为ESA补充的获益和危害，并比较了单独用铁剂与单独用ESA治疗CIA的疗效。

主要结果：纳入8项比较ESA联合铁剂vs单独使用ESA的RCTs（12个对照），受试者人数为2087人。没有找到比较单独使用铁剂vs单独使用ESA治疗CIA的试验。所有这些纳入的RCTs均没有报告总存活率。与单独使用ESAs相比，ESA联合铁补充剂对造血反应产生获益的效果[风险比（RR）1.17，95%置信区间（CI）1.09～1.26；P＜0.0001；1712例受试者；11个对照；高质量证据＝。假定没有使用铁补充剂的患者造血反应的基线风险为35%～80%，则为了实现造血反应，7～16例患者需要进行治疗。在亚组分析中，使用静脉铁的RCTs可以使ESAs和铁剂获益[RR 1.20（95%CI 1.10～1.31）；P＜0.00001；1321例受试者；8个对照，但是并没有发现使用口服铁剂的RCTs在造血反应方面存在有差异的证据[（95%CI 0.87～1.24）；P=0.68；391例受试者；3个对照]。没有证据表明静脉和口服亚组之间存在差异（P=0.16）。没有证据表明各类铁剂亚组（P=0.31）与各类ESAs亚组（P=0.16）在造血反应方面存在差异。

ESAs联合铁补充剂可以产生获益，因为与单独使用ESAs治疗的患者相比，使用了铁补充剂的患者中需要红细胞（RBC）输血的患者较少[RR 0.74（95%CI 0.60～0.92）；P=0.007；1719例受试者；11个对照；中等质量证据]。假定没有使用铁补充剂的患者造血反应的基线风险为7%～40%，这就意味着10～57个患者就应予以治疗，以避免输注RBC。

没有发现有能够支持ESAs联合铁补充剂后造血反应所需中位时间存在差异的证据[风险比（HR）0.93（95% CI 0.67～1.28）；P=0.65；1042例受试者；7个对照；低质量证据]。在亚组分析中，使用了右旋糖酐[HR0.95（95% CI 0.36～2.52）；P=0.92；340例受试者；3个对照]、蔗糖铁[HR 1.15（95% CI 0.60～2.21）；P=0.67；102例受试者；1个对照]和硫酸铁[HR 1.24（95% CI 0.99～1.56）；P=0.06；55例受试者；1个对照]的RCTs显示，没有证据表明补充铁剂vs单独使用ESAs与使用葡萄糖酸[HR 0.78（95% CI 0.65～0.94）；P=0.01；464例受试者；2个对照]的RCTs相比，造血反应所需中位时间方面存在差异（P=0.02）。没有证据表明，常规使用铁剂（P=0.13）和各类ESAs（P=0.46）的亚组在造血反应所需中位时间方面存在差异。

结果表明，ESAs联合铁剂后，血红蛋白（Hb）水平有所改善[平均差异（MD）0.48（95% CI 0.10～0.86）；P=0.01；827例受试者；7个对照；低质量证据]。在使用静脉铁剂的RCTs中，与口服铁剂相比[MD 0.07（95% CI -0.19～0.34）；P=0.59；391例受试；3个对照]，有证据表明Hb水平的MD有差异[MD 0.84（95% CI 0.21～1.46）；P=0.009；436例受试者；4个对照]（P=0.03）。证据显示，使用铁补充剂vs单独使用ESAs的RCTs中，使用葡萄聚糖[MD 1.55（95% CI 0.62～2.47）；P=0.001；102例受试者；2个对照]与使用葡萄糖酸盐[MD 0.54（95% CI -0.15～1.22）；P=0.12；334例受试者；2个对照]和硫酸铁[MD 0.07（95% CI -0.19～0.34）；P=0.59；391例受试；3个对照]相比Hb水平的平均变化方面有差异（P=0.007）。证据显示，使用铁补充剂vs单独使用ESAs的RCTs中，使用红细胞生成素[MD 0.77（95% CI 0.25～1.29）；P=0.004；337例受试者；5个对照]与使用达贝泊汀[MD 0.10（95% CI -0.13～0.33）；P=0.38；490例受试者；2个对照]相比Hb水平的平均变化方面有差异。

没有证据表明ESAs联合铁剂后生命质量发生变化[标准化平均差异0.01（95% CI -0.10～0.12）；P=0.88；1124例患者；3个RCTs；高质量证据]。

没有证据表明，III-IV级血栓栓塞事件风险存在差异[RR 0.95（95% CI 0.54～1.65）；P=0.85；783例受试；3个RCTs；中等质量证据]。治疗相关死亡率为0%（997例受试者；4个对照；高质量证据）。其他常见的不良事件包括呕吐、虚弱和白细胞减少症，且两组相似。整个结局的总偏倚风险为从高到低。由于纳入的RCTs为短期随访（长达20周），铁补充剂的长期效果还不明确。我们降低证据等级的原因是纳入的研究存在不一致以及结果不严密。

结论：这项系统评价表明，ESAs联合铁剂可产生较好的造血应答，降低RBC输血风险，并改善Hb水平，且耐受性好。所有纳入的RCTs均没有报告过总存活率。没有证据表明使用铁补充剂后生命质量出现差异。

（选题审校：陈恳  编辑：吴星）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：）