患儿，男性，1岁7个月，以“咳嗽、气喘2个多月”为主诉于2010年11月3日入住福建省立医院儿内科。

患儿2个多月来反复咳喘，剧烈时烦吵不安，喝水呛咳，在多家三甲医院给予“头孢类药物、糖皮质激素、雾化”等治疗，患儿咳喘时轻时重，外院肺部CT检查提示“双肺呈磨玻璃样改变”，遂以“间质性肺炎”收入我科。

既往有湿疹史，否认异物呛咳史，否认过敏史，无特殊家族史。

入院时查体：T 36.5℃，P 164次/分，R 62次/分，体重：11kg，SPO2：85%，神清，气喘明显，鼻翼扇动，口周微绀，吸气性三凹征（＋），双肺均可闻及大量的哮鸣音及少许痰鸣音，心率164次/分，心音有力，律齐，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾不大。

实验室检查：血常规：WBC：10.2×109/L，N：21.24%，HGB：109g/ L，PLT：256×109/L，CRP＜5mg/L。IgE：56g/L，呼吸道病原：ADE-IgM（＋），RSV（－），IgM（－），CP（－），MP（－）。痰培养、血培养均阴性。过敏原：阴性。血气分析：pH 7.32，PO2：55mmHg，PCO2：45mmHg，BE：－5.7mmol/L。胸片：双肺纹理增多，充气过度。胸部CT（外院）：双肺呈磨玻璃状，少许条索样渗出，局部肺气肿。

入院诊断：间质性肺炎。

治疗及转归：哌拉西林 0.5g bid抗感染，甲泼尼龙 20mg qd抗炎，氨茶碱30mg q12h解痉，特布他林1ml＋布地奈德1mg q8h雾化治疗5天，患儿咳喘缓解不理想，遂行进一步检查，64排肺部HRCT：双肺小斑片影，周围血管影少，局限性气体滞留，右下肺支气管壁增厚，右下基底段支气管扩张；左舌叶不张、左舌叶支气管扩张，部分改变，可见马赛克灌注征（图14-1）。肺功能：小气道阻力明显增加。根据其临床表现及典型的高分辨率肺部CT表现，考虑诊断为闭塞性细支气管炎，给予加用阿奇霉素口服3天（总量33mg）停4天，泼尼松20mg qd口服，改特布他林为复方异丙托溴铵1.25ml雾化 q8h 2周，上述治疗后患儿咳喘较前进一步缓解，家属要求出院，遂带阿奇霉素、泼尼松、复方异丙托溴铵、布地奈德雾化液等出院。

出院诊断：闭塞性细支气管炎。

随访：患儿分别于1个月、3个月左右来院随访，仍有气喘发作但较第一次住院时明显减轻，复查肺部HRCT改善不明显。

图14-1 胸部X线和高分辨CT表现

重要提示

1．患儿幼儿期，男性，急性起病，病程较长。

2．以咳嗽、气喘2个月为主要表现，常规抗感染、抗炎、平喘治疗疗效差。

3．肺部HRCT提示局限支气管壁增厚、支气管扩张，可见马赛克灌注征。

4．长期较大剂量糖皮质激素加支气管舒张剂及大环内酯类药物具有一定疗效。

【讨论】

闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO）在1901年由德国病理学家Lange首次报道并命名，是一种少见的纤维变性慢性阻塞性肺部疾病，该病由下呼吸道病变引起并可导致管腔狭窄甚至完全性小气道闭塞。BO的病因是多方面的，儿童时期主要由感染引起，特别是腺病毒的感染，其他如自身免疫性疾病、血管炎、胃食管反流等病因引起BO的例子也有报道。

在病理上BO可分为两种类型，即缩窄性细支气管炎和增殖性细支气管炎。缩窄性细支气管炎是不可逆的损害，也是儿童感染后BO最重要的组织病理变化（图14-2）。

图14-2 缩窄性细支气管炎病理变化

BO起病分为急性或亚急性，病程进展较缓，可表现为慢性咳嗽、喘、运动耐受性差，重者可有三凹征。喘鸣音和湿性音是最常见体征。患儿往往表现为急性感染或肺损伤后持续出现以上症状，达数月或数年。重者可在一两年内死于呼吸衰竭。高分辨 CT（HRCT）：已成为BO的重要诊断手段。HRCT表现主要有：①马赛克征：是BO的典型表现，即肺密度减低区与密度增高区镶嵌分布，是小气道损伤最重要的征象。马赛克征产生的原因为支气管阻塞区域血流灌注减少，再分配到其他正常的肺组织；②支气管壁增厚和（或）支气管扩张：支气管壁增厚是BO患者HRCT的直接表现；支气管扩张在BO中常见，出现于病程稍晚阶段；③呼气时气体滞留征：是诊断BO的重要征象，目前被认为是诊断BO敏感性和特异性最高的征象；④病变肺段的实变或不张：常提示存在感染。

早期阶段是临床治疗的关键时期，早期治疗可以阻断疾病的进程，目前尚无公认的BO治疗准则。多采取持续应用糖皮质激素和支气管舒张剂配伍，辅以大环内酯类药物抗炎等治疗。绝大多数患者吸入短效β2-肾上腺素受体激动剂不会即刻出现有效反应。但有文献报道联合吸入支气管舒张剂沙丁胺醇可以部分减少阻塞症状，尤其在2岁以内的小儿，可与激素联合应用，以减少激素用量。

该病例明确BO诊断后联合糖皮质激素和支气管舒张剂治疗，咳喘明显减少，选择复方异丙托溴铵因其为沙丁胺醇和异丙托溴铵复合制剂，在扩张支气管的同时可以减少支气管腺体的分泌，对喘息发作的缓解起到良好的作用，对BO咳喘可能有一定的作用。但目前临床上对支气管舒张剂在BO中的作用尚有争议，需更多的样本研究来揭示其作用。

【评析】

闭塞性细支气管炎（BO）是一种与小气道炎症损伤相关的慢性气流阻塞综合征，原因是机体对各种因素导致细支气管上皮细胞和上皮下结构损伤和炎症的不适当修复。病理上表现为细支气管部分或完全闭塞。相关因素有感染、器官或骨髓移植、严重的皮肤黏膜过敏性疾病、结缔组织病、吸入有毒物质、胃食管反流、药物副作用等。儿童BO最常见的原因为感染。

BO的临床表现为既往健康的儿童在急性下呼吸道感染或急性气道损伤后出现持续或反复喘息或咳嗽、喘息、呼吸困难，运动不耐受，持续6周以上，体检肺部可闻及喘鸣音和爆裂音，常用对症药物的治疗效应差。高分辨CT是临床诊断BO的主要手段，CT扫描显示马赛克灌注征、支气管扩张、支气管壁增厚和气体潴留等征象。要重视呼气相扫描在评估小气道病变中的重要性。肺通气功能检查表现为不可逆的阻塞性通气功能障碍，或混合性通气功能障碍。

BO的早期诊断和早期干预可能阻断疾病进程。全身使用糖皮质激素是目前最常用的药物，应在气道纤维化形成之前早期应用，但不建议长期大量使用。虽然对于吸入治疗尚存在不同的看法，但是目前临床使用较普遍。短期吸入支气管舒张剂可暂时改善喘息症状。长期小剂量大环内酯类抗生素已试用于治疗BO，疗效待确认。

来源：《儿科喘息性病例集锦及评析》
作者：洪建国
参编：盛锦云 陈育智 刘恩梅 陈志敏 洪建国
页码：76-80
出版：人民卫生出版社