61岁女性,13+年前受凉后出现咳嗽、咳痰、咯血,之后反复发作,久治不愈。半年前上述症状再次复发,并伴有呼吸困难。是继发性肺结核还是其他疾病作怪？

主诉:反复咳嗽、咳痰、咯血13+年,呼吸困难半年。

现病史:13+年前受凉后出现咳嗽、咳痰,痰少,易咳出,伴有咯血,少量,多次于当地医院就诊,对症治疗(具体不详)好转出院。此后上述症状仍反复发作,反复住院治疗,均有所缓解。半年前上述症状再次复发,并伴有呼吸困难,偶有端坐呼吸,偶有潮热、盗汗,未予以重视及治疗。现患者为进一步治疗收入院,门诊以“咯血待诊”收入呼吸科。患病以来精神稍差,纳差,睡眠稍差,偶有憋醒,大、小便如常,体重减轻约3kg。

既往史:高血压病史10+年,予以“苯磺酸氨氯地平片5mg 1次/天”控制血压,未予以监测;有输血史,血型B型。
个人史:初潮14岁,经期规则,44岁绝经。20岁结婚,配偶有可疑糖尿病,育有1子,体健。
家族史:无特殊。

体格检查

一般情况:T 36.9℃、P 88次/分、R 21次/分、BP 180/96mmHg。急性病容,表情痛苦,神志清楚。
头颅五官:口唇轻度发绀。
颈部:双侧颈静脉无充盈,气管正中。肝颈静脉回流征阴性。甲状腺不大。
胸部:胸廓稍呈桶状。呼吸规整,双肺呼吸音粗,右上肺闻及大量粗湿啰音。
心脏:心率88次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:中性粒细胞百分比74.6%。大小便常规未见异常。

【病史特点】

1.中老年女性,以“反复咳嗽、咳痰、咯血伴呼吸困难”为主要表现。既往有高血压病史,输血史。

2.查体:BP 180/96mmHg。口唇轻度发绀。肝颈静脉回流征阴性。甲状腺未扪及结节。胸廓稍呈桶状。双肺呼吸音粗,右上肺闻及大量粗湿啰音,余查体阴性。

3.辅助检查:血常规:中性粒细胞百分比74.6%。大小便常规未见异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)咳嗽、咯血待诊:完善痰病原学检查,胸部影像学等。给予经验性抗感染治疗,根据痰病原学结果选择敏感抗生素及止血等对症治疗。考虑:

1)继发性肺结核?完善痰涂片查抗酸杆菌、痰结核菌培养、胸部影像学等,待检查结果回报后决定是否需要进一步处理。

2)支气管扩张?完善胸部高分辨CT,待检查结果回报后决定是否需要进一步处理。

3)肺血管畸形?选择性支气管动脉造影(必要时),目前予以抗感染及止血等治疗,如内科治疗咯血无效,可考虑进行该项检查。

4)肺栓塞?完善凝血全套等,待检查结果回报后决定是否需要进一步处理。

5)肺部肿瘤?完善血清肿瘤标记物、胸部影像学等,待检查结果回报后决定是否需要进一步处理。

6)慢性阻塞性肺疾病?可安排肺功能等,但咯血为该项检查禁忌,故目前不宜安排,完善血气分析,保持呼吸道通畅,吸氧,改善氧合。

(2)高血压3级很高危组:监测血压,心脏彩超。继续给予苯磺酸氨氯地平片控制血压,根据血压监测情况进一步调整降压药物。控制饮食,适当运动,根据检查结果决定进一步治疗方案。

2.预防接种:待感染控制后推荐接种流感疫苗,肺炎疫苗。

3.健康维持:糖尿病筛查完善糖化血红蛋白,糖耐量试验。

【结果】

辅助检查:血常规、凝血全套、血清肿瘤标记物、大小便常规、痰结核涂片未见明显异常。血气分析:PCO2 67mmHg、PO2 59mmHg、BE15.9mmol/L、HCO3- act 43.5mmol/L、HCO3- std 37.2mmol/L、SaO2 91.0%。糖化血红蛋白:5.30%。糖耐量试验:空腹血糖5.1mmol/L、餐后0.5小时12.5mmol/L、餐后2小时12.0mmol/L。复查血糖餐后2小时13.0mmol/L。痰培养为正常菌群。心电图提示:窦性心律,左房负荷重。心脏彩超:右房稍大,右室收缩压增高,三尖瓣中度关闭不全,左室舒张功能降低。胸部CT:右肺上中叶明显支气管扩张,双肺纤维条索影,双肺下叶斑片影,肺门纵隔淋巴结未见增大。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)支气管扩张症伴感染:左氧氟沙星静脉输注。
(2)Ⅱ型呼吸衰竭:持续低流量吸氧,患者低氧血症得到纠正。
(3)肺动脉高压(继发性):目前无需特殊治疗,积极治疗原发病。
(4)高血压3级很高危组:予苯磺酸氨氯地平片+贝那普利控制血压。
(5)糖尿病:糖化血红蛋白达标,空腹血糖控制尚可,餐后血糖不理想,饮食控制。

2.预防接种:待感染控制后推荐接种流感疫苗,肺炎疫苗。

3.健康维持:推荐购买血糖仪、血压计,建议完善宫颈涂片、乳房钼靶照片检查。

【治疗效果】

经过抗感染治疗1周,患者未再咯血,咳嗽、咳痰减轻,下转社区卫生服务中心继续治疗。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：3,305,307
出版：人民卫生出版社