62岁女性,反复发作性喘息7+年,多由闻及刺激性气味、受凉等诱发。5天前,患者再次于受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰,伴活动后喘息、气紧,偶有夜间憋醒不适,如何全面诊断及对应处理?

主诉:反复发作性喘息7+年,复发伴加重5天。

现病史:患者于入院前7+年开始出现发作性喘息、气紧、干咳症状,多由闻及刺激性气味、受凉等诱发,无明显季节性,无畏寒、发热、胸闷、胸痛、咳粉红色泡沫痰等不适,经休息或药物治疗(吸入剂、输液等)上述症状可于数天内缓解,病程中患者病情反复并未予重视。5天前,患者再次于受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰,伴活动后喘息、气紧,偶有夜间憋醒不适,院外治疗(具体不详)无效,于我院门诊就诊并诊断为“支气管哮喘”,为行进一步诊治收入我科住院治疗。自患病以来患者精神、睡眠欠佳,余一般情况尚可。

既往史:平素体健,否认“高血压、糖尿病、冠心病等”慢性病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤、手术史、输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。

个人史:自诉属过敏体质;无地方病地区居住史,无冶游史,不吸烟,不饮酒。
婚姻史及生育史:适龄结婚,育有2子,配偶及儿子均体健,48岁停经。
家族史:无类似疾病史及遗传病、精神病病史。

体格检查

一般情况:T 37.0℃、P 101次/分、R 20次/分、BP 120/76mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大,颈静脉正常,肝颈征阴性。
胸部:胸廓正常,呼吸运动规整,无肋间隙增宽及缩窄,语颤对称,双肺呼吸音粗糙,可闻及散在中等量哮鸣音、少许细湿啰音。
心脏:心界无扩大,心率101次/分,节律整齐,未闻及瓣膜杂音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞5.73×109/L、中性粒细胞3.226×109/L、中性粒细胞百分比56.3%、超敏C-反应蛋白3.0mg/L。血脂:总胆固醇6.05mmol/L、低密度脂蛋白4.46mmol/L。肝肾功能、大小便常规未见明显异常。

【病史特点】

1.患者老年女性,因“反复发作性喘息7+年,复发伴加重5天”就诊。
2.入院前7+年开始出现发作性喘息、气紧、干咳症状,多由闻及刺激性气味、受凉等诱发。
3.经休息或药物治疗(吸入剂、输液等)上述症状可于数天内缓解,病程中患者病情反复并未予重视。
4.自诉属过敏体质。
5.三大常规无异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)支气管哮喘急性发作期:完善血气分析、肺功能检查、降钙素原、变应原检测、心电图、胸片病案、腹部彩超。了解哮喘的激发因素,找出促激发因素,避免诱因。

(2)高胆固醇血症:阿托伐他汀。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐乳房钼靶照片、宫颈涂片、结肠镜。

【结果】

辅助检查:血气分析:pH 7.41、PCO2 46mmHg、PO2 64mmHg、BE 3.8mmol/L、AB 29.2mmol/L、SB 27.9mmol/L、SpO2 99%。降钙素原:0.30ng/ml。变应原特异性IgE综合14项(吸入+食物)结果:总IgE升高,粉尘螨:阳性(+)、屋尘:阳性(+),猫毛皮屑/狗毛皮屑:阳性(+),蟹/虾/扇贝:阳性(+),芒果/菠萝/苹果/桃子/草莓:阳性(++)。心电图:窦性心律,电轴-7°。胸片:两肺纹理增多、模糊,未见斑片影,心影形态、大小未见异常。腹部彩超:胆囊结石,直径约1cm。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)支气管哮喘急性发作期:磺苄西林钠+甲泼尼龙+沙丁胺醇+特布他林和布地奈德雾化+多索茶碱+布地奈德福莫特罗粉吸入剂。

(2)胆囊结石:门诊随访,定期复查腹部彩超。

(3)高胆固醇血症:阿托伐他汀。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐乳房钼靶照片、宫颈涂片、结肠镜。

【治疗效果】

患者住院1周后喘息症状明显好转。住院1周出院,在全科门诊继续治疗。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：2,62,250
出版：人民卫生出版社