31岁女医生,奔波于急诊科,接触多名患者并受凉后喷嚏、流涕4天,发热、咽痛1天。如何诊断及对应处理？

主诉:喷嚏、流涕4天,加重伴发热、咽痛1天。

现病史:4天前,患者于会诊需要奔波于急诊科,接触多名患者,并受凉后出现喷嚏,流清鼻涕,偶有轻咳,无痰。1天前,患者出现发热、咽痛,伴声嘶、乏力、嗜睡、头痛、食欲减退,无意识障碍、头晕、胸闷、胸痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适。自行口服中成药(具体不详)后无明显缓解。

既往史:既往健康,无特殊疾病史。
个人史:无烟酒嗜好,医务人员。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 38℃、P 72次/分、R 21次/分、BP 108/73mmHg,Wt.51kg,Ht.156cm,BMI 20.96kg/m2。
头颅五官:咽充血,咽后壁可见滤泡,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,可见脓点。
颈部:颈阻阴性,甲状腺不大。
胸部:心率72次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞8.33×109/L、中性粒细胞6.23×109/L、超敏C-反应蛋白33.32mg/L。尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.青年女性,喷嚏、流涕4天,加重伴发热、咽痛1天。
2.有职业暴露,并受凉病史。
3.查体咽充血,扁桃体肿大,见脓点及咽后壁滤泡。
4.血常规提示炎症指标升高。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理
(1)急性上呼吸道感染:嘱多饮水,复查血常规,完善血生化检验、心电图、胸片。
(2)化脓性扁桃体炎:物理降温,口服头孢地尼分散片。

2.预防接种:暂无。
3.健康维持:推荐宫颈涂片。

【结果】

辅助检查:血生化:谷丙转氨酶52U/L、谷草转氨酶48U/L,余无异常。心电图:窦性心律不齐,电轴不偏。胸片:双肺纹理增多,模糊,未见斑片及结节影。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)急性上呼吸道感染:复方酚咖伪麻胶囊,口服每次2粒,1日3次。
(2)化脓性扁桃体炎:头孢地尼分散片口服一次1片(100mg),一日3次。银黄含化片含化,一次2片,一日6次。
(3)窦性心律不齐:观察。

2.预防接种:暂无。
3.健康维持:推荐宫颈涂片。

【治疗效果】

患者急诊观察2天后,体温下降,咽痛、头痛等症状缓解。1周后症状基本消失。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：418-419
出版：人民卫生出版社