27岁男子,胸痛、咳嗽、呼吸困难2天。为进一步诊治收治入院。问题出在……

主诉:胸痛、咳嗽、呼吸困难2天。

现病史:2天前患者安静状态下突然出现右侧胸骨后疼痛,随之右侧胸痛明显,疼痛主要为隐痛,持续10~20分钟,休息后胸痛明显缓解。伴有咳嗽、气促、呼吸困难。无咳痰、咯血、潮热、盗汗、心悸、大汗等不适。为进一步诊治收治入院。

既往史:否认“高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎”等慢性病史。否认“肝炎、结核”等传染病病史。否认外伤手术史。否认食物药物过敏史。否认输血史。

个人史:不嗜烟酒。

家族史:无特殊。

体格检查

一般情况:T 37.1℃、P 57次/分、R 20次/分、BP 121/71mmHg,SpO2 100%。体型消瘦,急性病容,神志清楚。
头颅五官:口唇无发绀。
颈部:双侧颈静脉无充盈,气管向左偏移。肝颈静脉回流征阴性。
胸部:右侧胸廓稍饱满,右侧呼吸动度减弱,右侧语颤减弱,右肺叩诊呈鼓音,右肺呼吸音低,双肺未闻及干湿啰音。
心脏:心率57次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规未见异常。

【病史特点】

1.青年男性,以突发胸痛为主要表现。
2.查体:急性病容,体型消瘦。气管向左偏移。右侧胸廓稍饱满,右侧呼吸动度减弱,右侧语颤减弱,右肺叩诊呈鼓音,右肺呼吸音低,双肺未闻及干湿啰音。
3.辅助检查:血常规未见异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理
(1)胸痛、呼吸困难待诊:完善胸片、心肌酶学、凝血全套、心电图。
(2)心动过缓:完善甲状腺功能、心电图。
2.疫苗接种:暂无。
3.健康维持:暂无。

【结果】

辅助检查:血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶学、凝血全套、甲状腺功能均未见明显异常。
胸片:右侧气胸,肺组织压缩约30%。
急诊心电图:窦性心动过缓,心率56次/分,电轴不偏。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理
(1)右侧自发性气胸:绝对卧床休息,吸氧,避免用力。患者症状逐渐消失,复查胸片右肺复张。
(2)窦性心动过缓:无需特殊处理,注意观察。
2.疫苗接种:暂无。
3.健康维持:避免剧烈运动,避免抬、举重物,避免屏气。

【治疗效果】

患者治疗1周后症状消失。复查胸片右肺气胸完全吸收,心肺形态正常。予以出院,全科门诊随访。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：3,320-321
出版：人民卫生出版社