46岁女性,2周前患者受凉感冒后出现阵发性咳嗽,伴咳痰,自服“感冒药”治疗。3天前患者感咳嗽、咳痰加重,伴阵发性发热,最高体温达38.5℃。服药3天,效果差。不是感冒而是……

主诉:反复咳嗽、咳痰2周,加重伴发热3天。

现病史:2周前患者受凉感冒后出现阵发性咳嗽,伴咳痰,为少量白色泡沫痰,易咳出,咳嗽、咳痰症状无昼夜节律变化,自服“感冒药”治疗。3天前患者感咳嗽、咳痰加重,咳嗽频繁,咳少量黄色脓痰,不易咳出,伴阵发性发热,最高体温达38.5℃,于门诊就诊后服用“阿莫西林克拉维酸钾、止咳祛痰药”等药物治疗3天,感效果差。今来我院就诊后收入我科。

既往史:既往健康,无特殊病史。
个人史:无特殊。
家族史:无特殊家族史。

体格检查

一般情况:P 89次/分、BP 129/76mmHg,W t.65kg,Ht.158cm,BMI 26.0kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:双侧胸廓对称,双肺呼吸音粗,左下肺可闻及散在湿啰音,未闻及明显干鸣及哮鸣音,心率89次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞11.23×109/L、中性粒细胞9.01×109/L、中性粒细胞百分比80.2%。大小便常规未见异常。

【病史特点】

1.中年女性,反复咳嗽、咳痰2周,加重伴发热3天。
2.咳嗽、咳黄色黏痰,伴发热。
3.无不良烟酒嗜好。
4.无特殊家族史。
5.血常规提示中性粒细胞计数升高,大小便常规未见异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)咳嗽伴发热:血气分析、C-反应蛋白、降钙素原、呼吸道九项、TORCH检查、血生化检验、凝血功能、反复痰检(包括细菌、真菌及抗酸杆菌涂片及培养)、心电图、胸片、心脏超声、血管超声、经颅多普勒。
(2)超重:饮食控制,合理锻炼。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐乳房钼靶照片、宫颈涂片、糖耐量试验。

【结果】

辅助检查:C-反应蛋白:20.4mg/L,降钙素原:1.1μg/L。血生化检验:总胆固醇5.6mmol/L、低密度脂蛋白3.4mmol/L、甘油三酯1.4mmol/L,葡萄糖6.8mmol/L,余无异常。痰涂片:查见革兰阳性和阴性球菌,未查见抗酸杆菌及真菌。多次痰培养、血气分析、呼吸道九项、TORCH、经颅多普勒未见异常。胸片:左下肺可见片状模糊浸润影。心电图:窦性心律。超声心动图:左室舒张功能降低。颈动脉彩超:双颈动脉硬化。糖耐量试验:空腹血糖6.5mmol/L、餐后1小时血糖10.1mmol/L、餐后2小时血糖10.6mmol/L,胰岛素分泌正常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)社区获得性肺炎(左下肺):帕珠沙星抗感染,福多司坦、溴己新、氨溴索祛痰,吸氧、物理治疗、雾化、湿化。
(2)高胆固醇血症:饮食控制+合理锻炼。
(3)颈动脉硬化:饮食控制+锻炼、随访。
(4)空腹血糖受损:控制碳水化合物摄入+需氧运动。
(5)超重:健康饮食+合理锻炼。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:建议购买家庭血糖测定仪,推荐乳房钼靶照片、宫颈涂片。

【治疗效果】

患者住院治疗2天后,未再发热,住院治疗5天后咳嗽、咳痰症状明显减轻。住院7天出院,在全科门诊继续治疗。1个月后患者门诊复查胸片,提示左下肺片状影消失。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：5,519,521
出版：人民卫生出版社