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呼吸

64岁男性咳嗽、咳痰、右侧胸痛仔细一查问题真不少

来源：时间：2022年09月08日点击数: 5星

64岁男性,咳嗽、咳痰、胸痛,前往医院就诊。经过全面诊断,发现多种疾病。

主诉:咳嗽、咳痰1+周,右侧胸痛3+天。

现病史:1+周前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳黄色脓痰,无畏寒、发热、咯血、胸闷、心累、气紧、潮热、盗汗、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适,未予重视,3+天前患者无明显诱因突然出现右侧胸痛,呈持续性钝痛,无畏寒、发热、胸闷、气紧,无肩背部放射痛,无明显活动受限,于我院就诊。

既往史:高血压史20+年,最高血压190/100mmHg,长期用药控制,现服用“氨氯地平5mg qd,厄贝沙坦片0.15g qd”,自诉血压控制在120~140/55~80mmHg。2型糖尿病病史6+年,目前服用“阿卡波糖片”,自诉空腹血糖6~8mmol/L,餐后血糖8~10mmol/L。否认“肝炎、结核”等传染病病史。否认食物药物过敏史,否认外伤手术史、输血史,预防接种史不详。

个人史:退休,无吸烟史,无饮酒史。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 37.1℃、P 92次/分、R 21次/分、BP 130/80mmHg,Wt.65kg,Ht.165cm,BMI 23.88kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:双肺呼吸音降低,右肺可闻及少许湿啰音,未闻及干鸣;心率92次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞10.58×109/L、中性粒细胞百分比0.682。
血沉:55mm/60min。
降钙素原:0.76ng/ml。
肝肾功能、电解质、凝血功能、九项呼吸道病原体IgM抗体未见明显异常。
血气分析:pH 7.48、PCO2 5.2kPa、PO2 10.1kPa(75.75mmHg)、BE 5.1mmol/L、SO2 96%。
胸片:右肺下野外带斑片模糊影(图1)。

图1患者入院时的胸部X线片

【病史特点】

1.老年男性,咳嗽、咳痰、胸痛为主要表现。
2.1+周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳黄色脓痰,无畏寒、发热、咯血、潮热、盗汗等不适,3+天前患者无明显诱因突然出现右侧胸痛,呈持续性钝痛。
3.高血压病史,目前血压控制可;糖尿病病史,目前血糖控制可。
4.无吸烟及饮酒史。
5.血常规提示白细胞计数升高,血沉、降钙素原升高,血气提示低氧血症。胸片:右肺下野外带斑片模糊影。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)肺炎:给予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h静滴抗炎。建议患者完善痰涂片、痰培养查细菌+真菌及结核、胸部CT、电子支气管镜灌洗培养细菌、真菌及结核杆菌等检查。

(2)低氧血症:给予低流量吸氧。

(3)对症治疗:给予氨溴索静滴、福多司坦口服祛痰,同时给予体位引流痰液。

(4)高血压3级很高危组:继续氨氯地平、厄贝沙坦片降压。

(5)2型糖尿病:继续阿卡波糖片降糖。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【病情变化】

图2 患者入院后第1次胸部CT(右肺病变放大图)

住院后3天患者出现发热,体温由37.8℃升至39℃,复查降钙素原3.99ng/ml。痰涂片:入院当天:G+球菌(++),G-杆菌(+);入院第2天:G+球菌(++),G-杆菌(+),G-球菌(++);入院第3天:G+球菌(+++),G-球菌(++++),G+杆菌(+++),G-杆菌(+++)。未查见真菌,痰抗酸染色未见抗酸杆菌。第一次胸部CT(图2):右肺中叶占位性病变,病灶呈窄基底贴近胸膜,密度不均,形态不规则,明显“毛刺征”,并可见小空泡,病变周围可见斑片影及小结节影。

总结:右肺中叶占位性病变,阻塞性肺炎。更换抗生素为美罗培南1.0g q8h静滴,但患者仍出现发热,电子支气管镜:喉部、气管、隆突、左支气管、右支气管未见异常。支气管刷片、冲洗液、右肺支气管黏膜、痰液病理检查均未见肿瘤细胞,提示炎症细胞浸润,也未查见抗酸杆菌。右肺穿刺病理活检:送检组织为间质及肺泡腔内纤维组织增生,慢性炎症细胞浸润。肿瘤标记物、浅表淋巴结超声、骨ECT、痰培养及血培养未见明显异常。2天后复查胸部CT(图3):右肺中叶病变,其内见液化坏死,可见液平,周围斑片影较前明显扩大,增强扫描无强化,肺脓肿。