男25岁,慢性咳嗽3个月,无痰,咳嗽在接触冷空气及香水时加重,否认反酸、嗳气、胃灼热感及咯血。无近期肺部感染史。无用药史。体格检查正常,胸片正常。问题出在……

主诉:咳嗽3个月。
现病史:患者近3个月反复咳嗽,无痰,咳嗽在接触冷空气及香水时加重,否认反酸、嗳气、胃灼热感及咯血。无近期肺部感染史。无用药史。体格检查正常,胸片正常。
既往史:过敏性鼻炎。
个人史:无吸烟史,工人。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.7℃、P 80次/分、BP 131/70mmHg,Wt.70kg,Ht.175cm,BMI 22.9kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率80次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常,胸片正常。

【病史特点】

1.青年男性,咳嗽3个月,无痰,咳嗽在接触冷空气及香水时加重。
2.无近期肺部感染史,无用药史。
3.无吸烟、饮酒史。
4.过敏性鼻炎病史,无家族史。
5.三大常规无异常,胸片正常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理
(1)慢性咳嗽-咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma,CVA):血生化检验、肺功能检查及支气管舒张试验、心电图测定。门诊治疗,支气管扩张剂,白三烯受体拮抗剂。
(2)过敏性鼻炎:切断变应原,口服或滴鼻第二代或新型抗组胺药物。

2.预防接种:推荐接种破伤风强化疫苗、肺炎疫苗。

3.健康维持:建议避免变应原的接触,加强运动,提高免疫力。

【结果】

辅助检查:血生化检验:总胆固醇4.0mmol/L、低密度脂蛋白2.5mmol/L、甘油三酯1.3mmol/L,余无异常。心电图:窦性心律。支气管舒张试验:阳性。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理
(1)咳嗽变异型哮喘:支气管扩张剂如沙丁胺醇吸入气雾剂+吸入糖皮质激素和支气管舒张剂(β2受体激动剂)的复方制剂,如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗+白三烯受体拮抗剂[孟鲁司特钠]。
(2)过敏性鼻炎:切断变应原,口服或滴鼻第二代或新型抗组胺药物。

2.预防接种:推荐接种破伤风强化疫苗、肺炎疫苗,患者表示出院后回社区接受接种。

3.健康维持:建议避免变应原的接触,加强运动,提高免疫力。

【治疗效果】

患者治疗2周后咳嗽明显减轻,减少糖皮质激素和支气管舒张剂复合制剂的使用次数,治疗4周后患者咳嗽明显减少,每个月发作1次,夜间发作,将糖皮质激素和支气管舒张剂复合制剂改为睡前吸入。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：25,184
出版：人民卫生出版社