男67岁,1+个月前出现气紧,5天前痰中带血,1天前咯血约250ml,到底是什么原因?

主诉:气紧1+个月,咯血5天,加重1天。

现病史:1+个月前出现气紧,不伴咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、发热、腹胀、腹泻、双下肢水肿等不适,未引起重视。5天前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰减少,痰中带血,量少,于茂县人民医院就诊,考虑　“1.咯血原因待查:肺结核?2.支气管炎;3.高血压3级很高危”,予“头孢米诺抗感染及止咳化痰”等(具体剂量不详)治疗。1天前患者再次出现咯血,为鲜红色血液,总量约250ml,偶见血凝块,未见食物残渣,伴有胸闷、头痛,为胀痛,无胸痛、潮热、盗汗、头晕等不适,为进一步治疗,遂到我院急诊就诊,急诊以“咯血原因待查”收入我科。自患病以来,精神、食欲、睡眠尚可,大小便正常,体重无明显下降。

既往史:“高血压”病史1+年,未使用降压药物。有“左侧踝关节骨折”史。4+个月前因发热、盗汗在成都市公共卫生中心就诊,血培养查见“马耳他布鲁杆菌”,痰培养查见“白假丝酵母菌”,予复方磺胺甲噁唑及抗真菌治疗。

个人史:吸烟史40+年,约15支/日,已戒1年。偶饮酒。有羊接触史。
家族史:无特殊。

体格检查

一般情况:T 36.5℃、P 83次/分、R 20次/分、BP 144/93mmHg。急性病容,表情痛苦,神志清楚。
头颅五官:口唇无发绀。
颈部:双侧颈静脉无充盈,气管正中。肝颈静脉回流征阴性。甲状腺不大。
胸部:桶状胸,左肺呼吸音降低,双肺可闻及湿啰音,右下肺可闻及干鸣音。
心脏:心率83次/分,心律齐,可闻及期前收缩。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞4.26×109/L、中性粒细胞百分比80%、血红蛋白100g/L、血小板170×109/L。大、小便常规未见明显异常。

【病史特点】

1.患者老年男性,以气紧、咯血为主要表现。
2.BP 144/93mmHg。
3.急性重病容,表情痛苦。
4.桶状胸,左肺呼吸音降低,双肺可闻及湿啰音,右下肺可闻及干鸣音。
5.心界稍大,可闻及期前收缩。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)肺部感染:反复多次痰病原学检查,胸部影像学等。给予经验性抗感染治疗。治疗过程中氧饱和度进行性下降,维持在80%~85%,立即予以无创呼吸机辅助呼吸,安排急查血气分析、血培养、PPD皮试、血结核抗体、γ-干扰素释放试验、痰涂片查抗酸杆菌、痰结核菌培养、血清肿瘤标记物、痰脱落细胞检查。

(2)高血压:监测血压,心脏彩超等。继续给予非洛地平缓释片控制血压,根据血压监测情况进一步调整降压药物。

2.预防接种:推荐流感疫苗,肺炎疫苗。

3.健康维持:推荐大肠镜、骨密度检查。

【结果】

辅助检查:血常规:白细胞4.26×109/L、中性粒细胞百分比80%、血红蛋白100g/L、血小板170×109/L。大小便常规、G试验、结核菌素试验、血结核抗体、γ-干扰素释放试验、血清肿瘤标记物、ANA+ENA酶谱、抗中性粒细胞胞浆抗体未见明显异常。痰涂片:查见真菌孢子及菌丝(+)。痰涂片未查见抗酸杆菌。痰细菌培养:正常菌群。痰真菌培养:白假丝酵母菌少量。先后两次血培养:马耳他布鲁杆菌。痰细胞涂片:未查见癌瘤细胞。胸部影像学检查,入院时胸部CT:双肺多叶多段散在斑片影、磨玻璃影、条索状影、结节状影,以右肺下叶为甚。治疗后5天复查胸部CT提示双肺弥漫性分布大片状磨玻璃影、斑片、点影、实变影,较入院时比较病变有加重。其他检查:心电图:窦性心动过速,多数室性期前收缩,T波低平(肢导联)。心脏彩超:左房饱满,左室稍大,舒张功能降低。主动脉硬化,主动脉瓣退变,射血分数60%。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)布鲁氏菌病:多西环素合用利福平。

(2)重症肺炎:面罩吸氧,无创呼吸机辅助呼吸,氧饱和度逐渐趋于稳定,并逐步停用无创呼吸机。

(3)高血压、高血压心脏病、左室长大、心功能Ⅲ级:患者血压控制在正常范围内。

2.预防接种:推荐流感疫苗,肺炎疫苗。

3.健康维持:推荐大肠镜、骨密度检查。

【治疗效果】

多西环素合用利福平治疗1周后,患者咯血量逐渐减少,并变为陈旧性血痰,后患者未再咯血。复查胸部CT提示双肺弥漫性病变吸收。

references：来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：3,67,324
出版：人民卫生出版社