一、病史摘要

患者，男性，28岁，厨师。因反复咳嗽、咳痰伴胸痛1个月余，于2007年11月6日入院。患者于2007年9月21日无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，量少，伴胸痛，自觉发热、盗汗、乏力、体重减轻、食欲差，进食后咳嗽伴呕吐，在当地医院行肺部CT检查（图20‐1），诊断考虑“肺结核”予以“利福平、乙胺丁醇”等抗结核治疗1个月病情无好转，且出现活动后气促、无发热、食欲极差，进食后咳嗽伴呕吐，呕吐物为进食内容物，体重减轻明显，近1个月体重减轻15kg左右。11月2日就诊于我院门诊，行肺部HRCT检查（图20‐2），以“双肺弥漫性病变，性质待定”收住入院，患者自起病以来，精神差、食欲差、小便正常、大便稀、伴有腹泻1个月余。有冶游史，既往乙肝病史。

图20‐1 肺CT（2007‐09‐30）

入院体检

T36.4℃，P112次／分，R20次／分，BP96／50mmHg，SpO297%。全身浅表淋巴结不大，双侧胸廓对称，双侧语颤增强，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心、腹（－）；轻度杵状指。

辅助检查

血常规：WBC4.4×109／L，N%86.5%，Hb97g／L，RBC4.2×1012／L；UR，SR（－）；动脉血气（上氧4L／min）：pH7.39，PCO234.2mmHg，PO2125.3mmHg。肝功能：ALT74.5U／L，AST65.4U／L，ALB33.3g／L，经支气管肺活组织检查（TBLB）（－）；LDH：345U／L；肾功能（－）；ACE：80.8U／ml↑；肝炎病毒抗原及抗体：HBsAg（＋），HBeAg（＋），HBcAb（＋），抗HCV（＋）；抗HIV（＋）；ESR58mm／h；CEA、结核抗体、结明试验（MycoDot test）、腺苷脱氨酶、类风湿因子、抗链“O”、C反应蛋白、抗核抗体、可提取性核抗原均（－）；三次痰找抗酸杆菌、痰找真菌（－）。

图20‐2 肺CT（2007‐11‐02）

二、诊治经过

患者入院后诊断考虑双肺弥漫性病变：感染可能性大，予左氧氟沙星抗感染，细辛脑、氨溴索化痰，氨基酸培补；结合患者有冶游史，气促明显，双肺弥漫性病变，多发囊状及磨玻璃影改变，抗HIV（＋），考虑肺孢子菌肺炎可能，于11月9日支气管镜检查，镜下未见异常，活检左上肺组织送病理：见肺泡间纤维组织显著增生，少数淋巴细胞，浆细胞及组织细胞浸润，未见干酪样坏死，抗酸染色未见结核杆菌，切片未见癌。左上叶前支肺泡灌洗：见个别小圆形小体，为卡氏肺囊虫原虫小体。诊断为肺孢子菌肺炎，予复方磺胺甲噁唑2.0g，每8小时一次治疗，患者要求出院，2周后随诊，患者死于呼吸衰竭。

三、最后诊断

1.肺孢子菌肺炎；

2.获得性免疫缺陷综合征；

3.病毒性肝炎（乙＋丙型，慢性轻度）。

四、述评

肺孢子菌肺炎（PCP）是艾滋病患者最重要的机会性感染之一，是患者就诊入院和死亡的最重要原因之一。HIV感染者一旦发生PCP，便可诊断为疾病进展到AIDS阶段。肺孢子菌主要有包囊和滋养体两种形态，包囊在肺泡腔内渗出液中呈聚集分布，滋养体寄生于肺泡上皮细胞和肺泡间隔内。本病的主要病理变化为肺内弥漫性、间质性和肺泡性水肿，肺泡壁变性坏死，肺间质内大量淋巴细胞和浆细胞浸润。

发生于HIV感染者的PCP常呈亚急性起病，患者主要表现为进行性呼吸困难、发热、干咳及胸部不适，也可表现为胸骨后紧束感。突然加重的呼吸困难和胸痛提示可能存在气胸。大多PCP患者有明显发热，在部分患者中发热则为最突出的症状；部分患者可表现为咯血。这些症状常在数周到数月内加重，一旦呼吸衰竭则病情迅速进展。干咳、发热及呼吸困难称为PCP“三联征”，是PCP的典型临床症状。

典型的胸片改变为双侧对称性网格影及结节影，由肺门向外周延伸。一般不累及肺尖、肺底和肺外带。约20%的患者胸片表现正常，而因多数患者为多重感染，胸片表现多不典型。高分辨CT较普通胸片更敏感，但一般不作为常规检查方法。只有当患者症状明显，而胸片未见异常或疑有其他病原菌混合感染时，CT检查常可发现病变。典型CT表现为急性期弥漫性均匀分布或斑片状阴影，随着时间进展，逐渐以间质网状改变为主，呈现磨玻璃影。较少见的情况包括粟粒样结节、实变和空洞形成，胸腔积液，肺门及纵隔淋巴结肿大、肺不张和肺囊肿，自发性气胸，约占5%～10%。高分辨CT是鉴别HIV阳性患者合并PCP与其他感染的可靠手段。

PCP诊断标准为：①起病隐匿或亚急性，干咳，气短和活动后加重，可有发热、发绀，严重者发生呼吸窘迫。②肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音。体征与疾病症状的严重程度往往不成比例。③胸部X线检查：可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影。④血气分析：低氧血症，严重病例PaO2明显降低，常在60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下。⑤血乳酸脱氢酶常升高。⑥确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗／肺组织活检等发现肺孢子虫的包囊或滋养体。PCP诊断因病原学诊断检出率低，实施困难，故根据指南中诊断标准以临床诊断为主。

临床小贴士

1.对于肺炎患者，一般抗生素治疗效果欠佳时，结合影像上出现较特征性的磨玻璃影、肺气囊和气胸等表现，高度提示PCP可能，应注意排除HIV或其他导致免疫低下或缺陷的疾病。

2.临床上高度怀疑PCP患者，应积极进行痰液、肺泡灌洗液找肺孢子菌包囊及滋养体，或行组织病理学检查。对于没有病原学确诊的病理，应按照PCP积极治疗。

3.HIV合并PCP的治疗药物首选复方磺胺甲噁唑，疗程3周。如对磺胺类药物过敏可选用克林霉素＋伯氨喹，棘白菌素类抗真菌药物如卡泊芬净也有一定的疗效。

4.在AIDS并发PCP时应用激素可以降低中重度PCP病死率近50%。指征：PaO2＜70mmHg；支气管肺泡灌洗液（BALF）中性粒细胞＞10%，并主张在TMP‐SMZ（甲氧苄氨嘧啶‐磺胺甲基异噁唑）前15～30分钟给药。PaO2＞70mmHg的PCP患者应用激素亦可获益，但不主张常规使用。

（石志辉）

参考文献

1.Castaner E，Gallardo X，Mata JM，et al.Radiologic approach to the diagnosis of infectious pulmonary dis eases in patients infected with the human immunodeficiency virus.Eur J Radiol.2004，51（2）：114‐119.

2﹒Wazir JF，Ansari NA.Pneumocystis Carinii infection：Update and Review﹒Arch Pathol Lab Med.2004，128（9）：1023‐1027.

3﹒中华医学会感染病学分会艾滋病学组．艾滋病诊疗指南．中华传染病杂志，2006，24（2）：133‐144.

来源：《呼吸系统疑难病例解析》
作者：陈平 诸兰艳
参编：康乃馨 杨敏 陈平 诸兰艳 康乃馨
页码：70-73
出版：人民卫生出版社