一、病史摘要

患者，女性，58岁，畏寒、发热5天，胸闷、气促4天于2009年7月15日入院。患者入院前5天无明显诱因出现畏寒、发热，体温达38.6℃，伴头晕、咽部不适，咳嗽、咳白黄痰，无头痛、恶心呕吐，自服退热药后体温降至正常；4天前出现胸闷气促，伴头晕、无胸痛，无发热、恶心、呕吐、咯血等，于当地医院就诊，CT示左侧阻塞性肺不张并渗出病变，予以“左氧氟沙星”等抗感染治疗后咽部不适好转，仍感胸闷气促，偶咳嗽咳白黄痰，为求进一步诊治入住我科。既往体健，否认“结核”、“肝炎”等传染病史。无烟酒等不良嗜好，家中未饲养宠物及家禽等。

入院查体

T36.7℃，P85次／分，R20次／分，BP128／78mmHg，神清合作，自主体位，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动自如、对称，左中下肺语颤稍弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，左中下肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿啰音。心脏、腹部查体无异常，脊柱、四肢、病理反射等均无异常。

辅助检查

血常规：WBC7.2×109／L，N56.4%，L28.2%，E4.1%，M8.2%，Hb 119g／L，Pt194×109／L，大小便常规、肝、肾功能、电解质、空腹血糖均正常。ESR69mm／h；血清结核抗体PPD‐IgG、IgM均阴性，腺苷脱氨酶（ADA）正常。肺癌标志物癌胚抗原（CEA）、癌抗原125（CA125）、神经元特异性烯醇化酶、细胞角蛋白片段19均在正常值范围内。痰涂片找抗酸杆菌×3次阴性，痰找真菌阴性，人半乳甘露聚糖（GM试验）正常。

7月16日肺部CT＋增强：左肺舌叶见楔形软组织密度影，尖端指向左侧肺门，其内密度欠均匀，可见小片状低密度影及结节状钙化灶，边界欠规则，周边可见斑片状渗出，左肺舌叶支气管管壁增厚、管腔狭窄，纵隔内见多个肿大淋巴结影，无胸水征。结论：左肺舌叶支气管狭窄并左舌叶阻塞性不张及阻塞性肺炎，纵隔内淋巴结肿大，慢性炎症？支气管结核？肺癌？（图13‐1）

二、诊治经过

入院后考虑左侧阻塞性肺不张原因不明（感染性？阻塞性？），于2009年7月18日行支气管镜检查，镜下见左舌叶开口有脓性分泌物及坏死物，管腔内有紫红色肿物，对肿物进行活检，活检后出血约50ml。气管镜活检结果：镜下均为坏死组织，见少量真菌菌丝及孢子，抗酸查菌（－），未见癌细胞。修正诊断为：原发性阻塞性支气管肺曲菌病，左舌叶阻塞性肺不张并肺炎。于7月23日开始用伊曲康唑静脉滴注14天后序贯口服液抗真菌治疗。2009年8月3日复查肺部CT示左肺上叶舌段仍见少量片状密度增高影，但较7月16日明显吸收好转，左舌段支气管管腔仍稍变窄（图13‐2）。2009年8月12日复查气管镜：左舌叶内坏死物较前次明显减少。于8月11日出院，出院后患者继续口服伊曲康唑口服液1个月，于9月14日门诊复诊，自觉症状好转，查体无明显阳性体征，复查胸片及支气管镜。胸片显示左肺门区、左下肺野多个钙化影（图13‐3）。支气管镜检显示左舌叶开口少许脓性分泌物，管腔内灰白色块状物，钳夹块状物似钙化物，其余气管、支气管未见异常。患者9月15日后停用伊曲康唑口服液。

9月24日又咯数口鲜血，约10ml，伴胸闷、气促，活动后明显，无畏寒、发热等症状，9月25日当地医院复查CT示左上肺渗出病灶，诊断“肺部感染”，予以氧氟沙星抗感染及细辛脑化痰治疗1周，咯血停止，但患者仍感胸闷气促。以后患者反复左舌叶感染，于2009年11月3日第二次入我院。11月4日复查气管镜：左舌叶开口有少许脓性分泌物，管腔内有灰白色块状物，周围黏膜稍肿胀，支气管黏膜表面光滑，管腔通畅，未见新生物及活动性出血。灌洗液行GM试验及刷片找真菌均为阴性。由于患者经内科治疗有好转，但反复出现左舌叶感染，于2009年11月11日转入普胸外科，11月13日于全麻下行左上肺舌段切除术，术中所见：左上肺舌段不张，舌段支气管闭塞，内有米粒大小阻塞物。斜裂发育不全。

图13‐1 肺CT（2009‐07‐16）

图13‐2 肺CT（2009‐08‐03）

图13‐3 胸片（2009‐09‐14）

术后病理：（左上肺舌段支气管阻塞物）一粒，米粒稍大，镜下均为钙化物。（左上肺舌段）肺组织大小为4.5cm×4.5cm×1.2cm，镜下见小支气管及细支气管扩张，周边灶性纤维及软骨增生，有钙化，扩张支气管内有分泌物潴留，周边较多淋巴细胞，PAS染色（－）。

术后恢复良好，11月18日出院，半年后电话随访无复发。

三、最后诊断

原发性阻塞性支气管曲霉病。

四、述评

曲霉菌广泛存在于自然界中，为条件致病菌，可在人体多部位引起病变，以肺部病变最常见，主要侵犯肺或支气管。肺部最常见的曲霉菌为烟曲霉，其次为土曲霉。原发性阻塞性支气管曲霉菌病是肺曲霉菌病的一种，与其他几种常见的肺曲霉菌病，如变应性支气管肺曲霉病、侵袭性支气管肺曲霉病、曲霉菌球、慢性坏死性肺曲霉病的病理表现不同，其病变部位仅限于气管、支气管，患者免疫功能正常，临床上极为少见。阻塞性气管支气管曲霉菌病是一种少见类型的肺曲霉病。曲菌选择性侵犯气管、支气管树，是一种局部曲霉感染。流行病学上其发病与地区、环境、气候、季节、职业有关。酿酒工人、毛皮工作者、农民、饲鸟者易感染；潮湿的垛肥、腐烂有机物、粮食、动物的皮毛、鸟羽毛是曲霉寄生的最好环境。发病机制未完全明了，与机体抵抗力下降、支气管的原发基础病及曲霉孢子经呼吸道或血液循环进入呼吸系统大量生长繁殖有关。多数情况易继发于慢性支气管、肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、骨髓及器官移植等。另外，长期使用抗生素、抗肿瘤和免疫抑制剂及放疗的应用，使机体全身或局部免疫功能严重受损，可导致曲霉选择性侵犯气管、支气管树。临床表现无明显特异性，Dening、Miller报道6例支气管曲霉病可有咳嗽、发热（阻塞引起肺不张）、呼吸困难、咳痰、咯血等；国内学者报道84.61%（22／26）的患者首发症状是刺激性咳嗽，进行性加重气促。X线胸片可正常；肺部CT可见气管、支气管壁增厚，管腔内有新生物突出，局部明显狭窄。气管镜下表现为支气管黏膜充血、粗糙、溃疡、出血，气道表面可有白色苔或黄绿色苔附着，甚至息肉状肿物或坏死物堵塞管腔，气道表面苔状物与组织间结合紧密，不易剥脱。苔状物与干酪样坏死组织不同，有韧性，病检可见曲霉菌丝和孢子。病理改变：曲霉侵袭气管、支气管黏膜引起渗出病变、纤维化。坏死物增生沉积形成假膜导致管腔狭窄，假膜脱落后形成溃疡，曲霉产生内毒素和溶蛋白酶致组织坏死溶解，可侵犯软骨。

原发性阻塞性支气管曲霉病的诊断须结合病史、临床表现、影像学、支气管镜检及病理诊断。须与支气管内膜结核鉴别，后者痰涂片可发现结核菌，支气管镜检病检干酪样坏死物及上皮样肉芽，抗结核治疗有效。还要与肺癌相鉴别，肺癌病理检查可找到癌细胞。但有时有二者共存。

原发性阻塞性支气管曲霉病的治疗包括抗真菌治疗、全身免疫支持治疗、局部介入或外科手术治疗。

1﹒抗真菌治疗

（1）两性霉素B，1.0～1.5mg／（kg•d），总剂量1.5～3.0g，静脉用药加气道局部灌注或雾化吸入。低剂量［0.5mg／（kg•d）］适用于免疫功能正常或有所恢复者。不良反应：肾毒性、输液反应、低血钾、心脏毒性。肾功能不全或无法耐受不良反应者可用脂质体两性霉素B。

（2）伊曲康唑：400mg／d，2天后改200mg／d；病情控制后改口服，200～400mg／d，疗程不少于3个月。

（3）伏立康唑：成人静脉：6mg／（kg•d）×2d，改4mg／kg、2次／日，维持治疗。口服剂量：体重＞40kg者，200mg，2次／日；体重＜40kg者，100～200mg，2次／日。

（4）卡泊芬净：首剂70mg，改50mg每天一次，每次滴注时间＞1小时。出现轻度肝损害者，无需调整剂量；中度肝损害者，70mg首剂后改35mg每天一次。

2﹒全身免疫支持治疗

胸腺肽‐α1、胸腺五肽等。

3﹒局部介入及外科手术治疗

（1）局部腔内介入治疗：适用于大气道，钳夹消除坏死物、对肉芽进行切割、局部注入抗真菌药物。

（2）外科手术：对感染位于段及段以下支气管，且病变较局限者，可在全身抗真菌治疗的同时，对病灶实施外科手术切除，但是多数有基础疾病者难以承受外科手术。

临床小贴士

1﹒阻塞性气管支气管曲霉病是一种少见类型的肺曲霉菌病。曲霉菌选择性侵犯气管、支气管树，是一种局部曲霉感染。X线胸片可正常；肺部CT可见气管、支气管壁增厚，管腔内有新生物突出，局部明显狭窄。

2﹒原发性阻塞性支气管曲霉病的诊断须结合病史、临床表现、影像学、支气管镜检及病理诊断。须与支气管内膜结核及肺癌鉴别。

（诸兰艳）

参考文献

1﹒李强．阻塞性气管、支气管曲菌病．中华内科杂志，2006，8：324﹒

2﹒周玉皆．纤支镜对以支气管肉芽肿为表现的肺曲菌病的诊断价值．中国内镜杂志，2002，3：56‐58﹒

来源：《呼吸系统疑难病例解析》
作者：陈平 诸兰艳
参编：康乃馨 杨敏 陈平 诸兰艳
页码：41-45
出版：人民卫生出版社