患者男性，31岁，于2006年6月9日来诊。

一、主诉

鼾声响亮、白日困倦3个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者年龄较轻，新近出现鼾声响亮，且鼾声时断时续，应注意有无上气道病变。患者的打鼾主要发生于睡眠时，因此，问诊时不应仅限于患者本人，应同时询问同室睡眠者，了解患者打鼾的情况和特点，如打鼾有无停止、停止的时间、面色变化、有无憋醒等，以了解有无睡眠呼吸障碍性疾病。另外，患者还有白日困倦，应询问白日的工作情况和劳动负荷，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找确诊依据。

（二）问诊主要内容及目的

1. 既往健康状况？有无慢性疾病史？

某些慢性疾病如甲状腺功能减退、肢端肥大症、增殖体肥大等可出现上述表现。

2. 有无鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状？

上呼吸道疾病如鼻炎、鼻窦炎等也可引起睡眠时出现鼾声。

3. 有无鼾声时断时续？

如鼾声时断时续，鼾声停止时呼吸也停止，持续10秒以上则称为睡眠呼吸暂停。

4. 睡眠时有无面色变化、夜间憋醒、下肢水肿、晨起口干、白日记忆力和注意力下降等伴随症状情况？

了解疾病严重程度，并与心源性疾病相鉴别。心源性疾病引起心力衰竭时可出现夜间憋醒、双下肢水肿，但同时也伴有心悸。

5. 有无夜间梦游？有无夜间反复腿动？

与一些睡眠相关性疾病如不宁腿综合征、发作性睡病进行鉴别。

6. 有无大笑、激动或运动时突然全身无力倒下？

发作性睡病常在上述诱因情况下出现猝倒。

7. 睡眠质量如何？

了解疾病严重程度。睡眠呼吸暂停综合征患者会出现夜间反复觉醒，因而感到睡眠不实，晨起疲乏。

8. 有无发病的诱因？

如果患者近期有加班、熬夜或体力活动大量增加，可引起白日困倦，但充分休息后应消失。

9. 睡前是否应用过镇静药或饮酒？

镇静药和饮酒均可引起打鼾和白日困倦。

（三）问诊结果和思维提示

问诊结果：患者为客户经理，既往身体健康，主要表现为夜间睡眠不实，入睡即打鼾，据同室者观察，鼾声停止时间最长可达20余秒，面色发青，有时需别人将其推醒，晨起口干，白日困倦，反应力下降，不敢自己开车，曾有一次在开车时打盹，车撞到了树上，但患者无心悸，无夜游，无双下肢水肿。由于工作需要应酬，近期体重增加明显，常于睡眠前饮酒，饮酒后上述症状加重。

思维提示：通过问诊可明确，患者既往无慢性疾病，本次症状主要与睡眠不佳、打鼾和白日嗜睡有关，应注意有无睡眠呼吸障碍或心脑血管疾病，因此体格检查应将上气道、心脏及神经系统作为重点内容，并通过实验室和影像学检查寻找病因。

三、体格检查

体格检查结果：T 36.4℃，R 18次/分，P 78次/分，BP 120/70mmHg，身高1.70m，体重94kg，BMI 33kg/m2，神志清楚，自主体位，咽腔略狭窄，口唇无发绀，气管居中，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清。心界不大，心音纯，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。

思维提示：体格检查仅发现患者高度肥胖，咽腔略狭窄，不支持心脑血管疾病的诊断。因此，进一步的实验室和影像学检查应围绕上气道和内分泌系统、睡眠进行，以明确诊断并判断病情，为治疗方案的制定提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1. 血常规、血糖、血脂

明确病情，了解有无肥胖相关的并发症。

2. 甲状腺功能

明确有无甲状腺功能减退。

3. 血浆皮质醇水平

测定有无库欣综合征所致肥胖。

4. 血气分析

明确疾病严重程度。

5. 上气道及肺部CT

明确有无上气道解剖结构异常及排除肺部其他疾病。

6. 心电图

明确有无心脏受累。

7. 脑电图

明确有无癫痫等神经系统疾病。

8. 头部CT

明确有无脑出血等神经系统疾病。

9. 多导睡眠监测检查

明确有无睡眠呼吸暂停低通气综合征，是哪种类型。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：①血常规：WBC 6.2×109/L，S 64%，L 35%，M 1%，RBC 6.10×1012/ L，Hb 172g/L，PLT 128×109/L。②血脂：血胆固醇、甘油三酯升高。③血糖、甲状腺功能、血浆皮质醇水平：正常。④血气分析（未吸氧）：pH 7.36，PaO2 78.2mmHg，PaCO2 36.4mmHg。⑤心电图、上气道CT、肺部CT、脑电图、头部CT：未见异常。⑥多导睡眠监测结果：呼吸暂停及低通气指数（AHI）42.6/h，大部分为阻塞性呼吸暂停和低通气，最长呼吸暂停时间51秒，夜间平均血氧饱和度91%，最低血氧饱和度78%（彩图74-1）。

74-1多导睡眠监测结果

思维提示：患者重要的检查结果有：①红细胞增多；②动脉血氧分压下降；③多导睡眠监测结果异常，结合症状和体格检查，除外了发作性睡病、不宁腿综合征、甲状腺功能减退、肢端肥大症等疾病，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断成立。

五、治疗方案、理由

（一）方案

1. 戒酒。

2. 减肥、控制饮食和体重、适当运动。

3. 经鼻持续气道正压（CPAP）通气治疗，压力11cmH2O。

（二）理由

对于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者来说，AHI大于40/h即为重度，该患者不仅AHI大于40/h，最长呼吸暂停时间接近1分钟，而且出现了低氧血症和红细胞增多，已提示多器官受累，应给予积极治疗。除了一般治疗如戒酒、减肥之外，患者无上气道解剖结构异常，治疗应首选持续正压通气治疗（CPAP），经压力滴定后选取合适的压力，以改善睡眠中上气道的狭窄和阻塞。

六、疗效和随访

治疗1个月后随访，患者体重下降了6kg，鼾声消失，夜间平均血氧饱和度升至95%，睡眠质量改善，晨起头脑清醒，反应增快。

治疗3个月后，患者体重降至80kg，自觉神清气爽，睡眠佳，白日精力充沛，重新自己开车，复查动脉血气：pH 7.41，PaO2 92mmHg，PaCO2 38mmHg。

对于该患者，应长期进行随访，定期复查多导睡眠监测，根据监测结果调整CPAP的压力。

七、对本病例的思考

本病例提出了一个新的问题：打鼾是否是疾病？有些人认为，打鼾不是病，而是白日劳累引起的，鼾声越响，说明白日越劳累，晚上睡一觉就好了。这个观点是绝对错误的！最近的睡眠监测研究发现，经常打鼾的人中有25%患有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，即在有效的7个小时睡眠过程中至少出现30次以上的呼吸暂停和低通气，每次持续10秒钟以上。在其睡眠过程中，患者反复出现入睡—呼吸暂停—睡眠中憋醒—重新入睡，由于频繁的呼吸暂停，血液得不到足够的氧气，心脏、脑、肾脏等重要脏器也就缺氧，因而，尽管在外人看来他们鼾声如雷，似乎睡得很香，其实睡眠质量很差，精力和体力都得不到很好的休息和恢复，所以白日十分困倦和嗜睡。因此，对于有打鼾或白日嗜睡的患者应高度重视有无阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的存在，仔细询问病史。

与其他疾病不同，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征具有特殊性，它主要发生于睡眠时，因而患者本人在夜间对自己的症状并不完全了解，一定要同时询问同室睡眠者，了解患者睡眠时有无鼾声时断时续、鼾声停止时呼吸是否也停止10秒以上、有无面色变化、夜间梦游、反复腿动，从而真正了解患者的主要症状。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者由于睡眠质量下降，易出现白日嗜睡、注意力和记忆力下降，反应也会相对迟钝，因此不宜从事驾驶工作。《新英格兰医学杂志》曾有一篇文献报道了对102位高速公路上发生车祸的驾驶人进行的睡眠监测检查结果，发现嗜睡打鼾者发生车祸的比例远高于正常人6倍以上，将饮酒与嗜睡两者作比较，饮酒是仅仅不同程度地感觉降低和错乱、控制力不同程度地下降，而嗜睡是感觉的完全丧失、控制力完全丧失，对交通事故而言，嗜睡比饮酒更危险！因此，当患者尤其是驾驶人员有上述症状时，不仅要仔细询问病史，还一定要向与患者同室睡眠者进行询问，以尽早进行诊断，及时处理，减少医疗和社会负效应。

来源：《呼吸内科疾病临床诊疗思维》
作者：康健
参编：王秋月 于娜 马江伟 王玮 王莉
页码：368-371
出版：人民卫生出版社