【病例资料】

患者，男性，34岁。因“头痛、视物模糊伴视物变形7天”于1998年7月23日入院。

现病史：患者于1周前无明显诱因出现头前额部胀痛，呈持续性，夜间为著，伴视物模糊，且出现视物变形、缩小。在北京医院眼科就诊查视力右眼0.2，左眼0.3，眼底：视乳头边界清，黄斑部中心凹水肿、囊变，双眼视网膜皱褶，给予维生素E烟酸酯胶囊，泼尼松30mg一日一次口服，仍头痛明显。2天前来神经科就诊，做头颅CT示：可疑脑水肿。门诊行腰穿检查，测脑脊液压力200mmH2O，白细胞130/mm3，生化正常。门诊以“脑炎”收入院。发病以来无发热、无耳鸣、听力下降、头晕，偶有恶心，无呕吐。无意识障碍，无肢体活动障碍、抽搐及大小便障碍等。无脱发。

既往史、家族史：无特殊。

个人史：饮酒近10年，每日约2两白酒。

入院查体：T 36.5℃，P 76次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg，神志清楚，言语流利，定向力、计算力、记忆力及理解力均正常。视力：右侧0.2，左侧0.3，眼底：双侧视乳头边界尚清，无水肿，视乳头周围黄色渗出，静脉充盈。双侧瞳孔等大等圆，直径4.5mm，对光反射迟钝，眼球各方向运动充分，无复视及眼震，角膜反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射活跃，双侧病理征（−）。无深浅感觉障碍，指鼻及跟膝胫试验稳准。颈部无抵抗，Kernig征阴性。

辅助检查：头颅CT：脑沟、裂、池变浅，双侧侧脑室对称稍小，可疑轻度脑水肿。腰穿：脑脊液（CSF）压力200mmH2O，细胞总数138/mm3，WBC 130/mm3，单核85%，生化正常。

【入院诊断】
病毒性脑炎？

【蒋景文教授查房】

（1998年7月24日）

病史特点：急性起病，表现为头痛、视物模糊、视物变形。查体：双眼外观正常，角膜清，玻璃体无明显浑浊，眼底：视乳头边界清，色稍红，网膜静脉充盈迂曲，可见黄白色渗出病灶，双侧瞳孔对光反射迟钝。颈软，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称活跃，病理反射阴性。脑脊液白细胞130/mm3，提示无菌性脑膜炎。结合眼底葡萄膜受累，临床诊断考虑为葡萄膜大脑炎，也称为Vogt-小柳-原田病。此病多数表现温和，呈一过性，重时可有脑炎。病因尚不清，最近多倾向于病毒感染，亦有免疫介导之说。

Vogt-小柳-原田病需要和以下疾病鉴别：①白塞病：累及神经系统可与本病表现相似，但其常有口腔、生殖器等处溃疡，故可排除；②交感性眼炎：表现为与本病相似的葡萄膜炎，但其常有外伤史，无神经系统表现，故亦可排除；③结节病：可出现与本病相似的葡萄膜炎和脑膜炎，但其常有全身的结节病表现，如肺门淋巴结增大及周围神经病变，与本病不符；④由化学药品、病毒、支原体引起的无菌性脑膜炎，可有与本病相似的神经系统及脑脊液改变，但无葡萄膜炎的表现，亦可排除。

下一步处理：①胸片检查有无肺门淋巴结增大，查血管紧张素转化酶（angiotensin converting enzyme，ACE），以除外结节病；②予以激素治疗，地塞米松20mg入液静脉滴注，每日1次，7～10天后改为泼尼松口服，逐渐减量；③20%甘露醇250ml静脉滴注，每日2次；④治疗1周后复查脑脊液，葡萄膜大脑炎脑脊液中白细胞应减少。

【进一步诊治】

入院后请眼科会诊，行眼底荧光血管造影，眼底视网膜大块深层渗出物。眼科诊断：符合葡萄膜大脑炎。按照蒋教授查房意见，予以地塞米松20mg/d静脉滴注，10天后改为泼尼松100mg/d口服，每3天减5mg，并予以20%甘露醇脱水降颅压。及对症治疗、抑酸、补钾、补钙等辅助治疗。

住院期间查胸片正常，血ACE正常，结核快速诊断阴性。

激素治疗1周后头痛症状消失，视力有所好转，对光反射较前灵敏。复查腰穿，CSF压力145mmH2O，WBC 57/mm3，单核89%，多核11%，生化正常。CSF寡克隆区带阳性，IgG指数、24小时IgG合成率正常。治疗2周后眼科复查视力有所好转，双眼视力0.4，眼底静脉充盈减轻，后部视网膜放射状水肿条纹，未见明显渗出。

泼尼松继续减量至70mg/d时患者出院，出院时无头痛，视力右眼0.5，左眼0.6，仍有轻度视物变小，双瞳孔对光反射恢复正常，无神经系统阳性体征。

【随访】

出院后继续口服泼尼松，每3天减5mg，至60mg/d时改为每2周减5mg，至30mg/d时改为每2周减隔日的5mg。

出院3个月后随访，视力恢复至双眼1.0，眼底检查正常。

出院2年后随访未出现皮肤白斑、毛发变白等症状。

【最终诊断】
Vogt-小柳-原田综合征（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKH）

【讨论】
Vogt-小柳-原田综合征（VKH）是一种选择性侵犯黑色素细胞的全身性自身免疫性疾病，由Vogt、Koyanagi和Harada三位学者先后报道，1939年该病被命名为Vogt-小柳-原田综合征。该病主要累及眼、耳、皮肤和脑膜，又称葡萄膜大脑炎、葡萄膜脑膜脑炎综合征、眼色素膜脑膜脑炎综合征、眼-脑-耳-皮综合征等。

VKH发病年龄在20～50岁之间，无明显性别差异，常见于黄种人，尤其多见于日本人。全病程常持续数月至1年后可自然缓解，但少数患者容易反复再发，病程可达数年或数十年之久。VKH发病机制尚不清楚，目前认为与病毒、遗传、自身免疫等因素有关。

VKH主要表现有眼葡萄膜炎、视网膜出血和剥离、白癜风、秃头、白毛症（头发、眉毛、睫毛变灰白）和神经系统损害。上述表现可先后出现或不全出现。临床表现分为四期：前驱期、葡萄膜炎期、恢复期、慢性复发期。①前驱期：持续3～5天，患者表现为某些非特异症状，如头痛、畏光、耳鸣、听力下降、颈强直、乏力、流感样症状、恶心等。少数患者出现局灶神经系统症状如脑神经炎、轻偏瘫、视神经炎。腰穿脑脊液化验可见淋巴细胞增多，脑脊液异常可持续8周。②葡萄膜炎期：此期可持续数周，主要表现双眼视力的下降，两眼可同时或间隔3～10天相继受累，最常见的眼部体征是葡萄膜炎、渗出性视网膜脱离和视乳头水肿。小柳型：以前部色素膜炎为主，如虹膜睫状体炎。原田型：以后部葡萄膜炎为主，主要表现为急性弥漫性渗出性脉络膜炎，视网膜水肿或脱离。因此对于累及双眼前后段的VKH较容易做出正确诊断，而对于该病的早期只有眼底改变或只出现一些前驱症状尚无明显的眼部改变时，就容易出现误诊和漏诊。③恢复期：持续数月至1年，眼内炎症逐渐消失，视网膜脱离复位，由于视网膜色素脱失，眼底呈晚霞状。出现皮肤毛发的色素脱失，如眉毛、睫毛、头发变白，皮肤改变往往在眼部症状出现数周至1年后才会出现。④慢性复发期：主要见于未予规范治疗的患者，表现为反复发作的肉芽肿性前葡萄膜炎和“晚霞样”眼底及视网膜黄白色结节（Dalen-Fuch结节）形成。可继发白内障、青光眼、虹膜后粘连等，严重者出现视网膜下纤维化，导致失明。

VKH荧光素眼底血管造影（FFA）可见后极部视网膜散在多发性点状荧光渗漏，随时间增加，渗漏逐渐扩大融合，晚期形成视网膜下多囊样荧光积存，为本病FFA的一个特征性改变。吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）早期表现为脉络膜血管充盈迟缓、多发性低荧光斑点，后期表现为脉络膜血管扩张、血管结构模糊不清、斑片状高荧光和视乳头高荧光；慢性期患者表现为脉络膜弥漫性高荧光。

VKH患者神经系统表现主要为脑膜脑炎，病理改变特征是以弥漫性的中、小血管炎性改变为主，引起一系列的脑膜、脑实质及脑脊神经根的损害。神经系统症状发生于前驱期和葡萄膜炎期，脑膜脑炎的症状多轻微，预后通常是良好的。其临床特点呈急性起病，以头痛表现多见，可有听力下降、耳鸣等耳蜗症状，少数出现局灶神经系统症状如轻偏瘫、癫痫、共济失调、眼球震颤等。脑脊液压力升高，轻至中度淋巴细胞增多，蛋白升高，免疫球蛋白升高，糖和氯化物正常，呈无菌性脑膜炎表现。头颅CT或MRI强化扫描可见脑膜强化。当VKH患者仅有或先表现为脑膜脑炎而缺乏眼葡萄膜炎和其他常见的相关症状时，诊断较困难。

当患者表现中枢神经系统症状同时伴有眼部症状时应该考虑到VKH，应与其他可引起葡萄膜脑膜脑炎的疾病加以鉴别。临床上可出现葡萄膜脑膜炎综合征的疾病包括以下几类：①自身免疫性疾病：VKH、交感性眼炎、白塞病、结节病、Wegener肉芽肿、急性后极部多发性鳞状色素上皮病变（急性多发性缺血性脉络膜病变）；②中枢神经系统感染性疾病：结核、梅毒、猫抓病、带状疱疹、真菌感染；③肿瘤性疾病：原发性中枢神经系统淋巴瘤、眼球内转移瘤。以上各类疾病的鉴别要点见表14-1。

表14-1 葡萄膜脑膜炎综合征的鉴别诊断

续表

引自：Pan D. Semin Ophthalmol，2011，26（4-5）：312-315.

VKH的治疗首选糖皮质激素，主张早期足量足疗程糖皮质激素治疗，可减轻眼内炎症反应，以恢复良好视力，并且可以降低眼葡萄膜炎复发率和皮肤毛发色素脱失的发生率。国内多采用口服泼尼松1～2mg/（kg•d）治疗，病情好转后逐渐减量，治疗时间应在6个月以上。对于伴有重症渗出性视网膜脱离或伴有神经系统症状者可短期静脉滴注甲泼尼龙（200～1000mg/d）治疗。本例患者发病初期在门诊使用30mg/d泼尼松口服，效果不明显，考虑是激素剂量偏小，眼内炎症反应未能控制。因此VKH治疗需要足量的糖皮质激素治疗，并且不宜过早减量停药。VKH复发和视力预后较差的主要原因与初始糖皮质激素剂量不足、过快减量或停药（＜6个月）有关。对于糖皮质激素治疗无效且有失明危险的患者，应辅以免疫抑制剂治疗，常用药物有环孢素、环磷酰胺和硫唑嘌呤等。

VKH早期临床表现多样，症状不典型，容易漏诊及误诊，常常有患者因头痛等前驱症状首先就诊于神经内科，因此神经科医师应该对这一疾病有所了解，详细询问病史，细致查体，并请眼科医师协助诊断，以尽早明确诊断，及时治疗，减少复发率和致盲率。

来源：《神经系统疑难病例诊断剖析》
作者：刘银红
页码：73-77
出版：人民卫生出版社