46岁女性,1年前无明显诱因出现对称性多关节肿痛、晨僵,以小关节受累为主,3个月前关节肿痛程度较前加重,并伴有皮下结节。其母亲患有类风湿关节炎。如何制定诊疗计划?

主诉:对称性多关节肿痛1年,加重3个月。

现病史:患者1年前无明显诱因出现双手指近端指间关节、掌指关节及双腕关节持续性、对称性肿胀、疼痛,伴有晨僵、持续大于1小时,伴有口干、眼干,无发热、皮疹、口腔溃疡、雷诺现象等不适,自行口服　“双氯芬酸片、泼尼松片”症状可好转,未规律诊治。3个月前,以上关节肿痛程度较前加重,活动受限,并出现双肘、双足跖趾关节肿痛,伴双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来,精神、食欲、睡眠差,大小便正常,体重无明显变化。

既往史、个人史:均无特殊。
家族史:母亲患有类风湿关节炎。

体格检查

一般情况:T 36.3℃、P 76次/分、BP 130/76mmHg,Wt.52kg,Ht.156cm,BMI 21.37kg/m2。
皮肤黏膜:枕部、双肘鹰嘴可触及多个大小5~8mm的皮下结节,质韧、边缘光滑、活动度可,无压痛。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率76次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:左手第2、3、4近端指间关节及右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀;左手第2、3、4掌指关节+右手第3、4、5掌指关节+双腕及双肘关节肿胀、压痛(+),关节活动受限;左足第2跖趾关节肿胀、压痛(+);双下肢无水肿。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞5.1×109/L、血红蛋白96g/L、血小板538×109/L。尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.中年女性,对称性多关节肿痛、晨僵,以小关节受累为主,伴有皮下结节。
2.无高血压、糖尿病等慢性病史。
3.个人史无特殊。
4.母亲患有类风湿关节炎。
5.血常规提示轻度贫血、血小板计数升高。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)多关节痛:血生化、肝炎病毒标记物、血沉、C-反应蛋白、免疫球蛋白、ANA+ENA谱、类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体(抗CCP抗体)、抗角蛋白抗体(AKA)、胸片、双手关节平片、双手关节彩超、骨密度。
(2)轻度贫血:贫血相关代谢产物。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:乳房钼靶照片,宫颈涂片。

【结果】

辅助检查:血生化、肝炎病毒标记物、贫血相关代谢产物、免疫球蛋白、抗双链DNA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、胸片未见异常。
血沉:76mm/60min。
C-反应蛋白:27mg/L。
类风湿因子:1280U/ml。
抗CCP抗体:136U/ml。
AKA:(+),ANA1:80(斑点型)。
双手X线提示:左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节周围软组织肿胀,双手第3、4掌指关节及腕骨诸骨间隙稍变窄,双手多个关节附近轻度骨质疏松,未见明显关节破坏及关节融合;双手关节彩超示:左手中指近端指间关节积液,双手近端指间关节滑膜增厚,左手中指、无名指近端指间关节及双腕可见血流信号。
骨密度:腰椎及股骨骨量减少。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)类风湿关节炎:评估疾病活动度属于高级别活动,给予非甾体抗炎药(NASIDs)类口服药、甲氨蝶呤、叶酸、来氟米特、帕夫林及短期使用泼尼松等。
(2)轻度贫血:加强营养,补充蛋白及含铁食品。
(3)骨量减低:多晒太阳,适当补充钙、活性维生素D。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:乳房钼靶照片,宫颈涂片。

【治疗效果】

住院治疗1周后关节肿痛、疲劳感明显好转,晨僵时间缩短,出院继续治疗。风湿科、全科门诊随访血常规、肝肾功能、感染指标等,监测药物副作用及评估疾病活动度以调整用药。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：1,144-145
出版：人民卫生出版社