21岁女学生，中午食用方便面、鱿鱼及牛肉后，下午出现脐周疼痛，呈蜷缩体位，并出现腹泻伴呕吐，晚上来笔者医院急诊就诊。该患者怎么了？

【病历摘要】

患者，女性，21岁，学生。主因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐6小时于2007年2月21日22：20来急诊就诊。患者入院当天中午食用方便面、鱿鱼及牛肉，下午在颐和园时出现脐周疼痛，呈蜷缩体位。回家后出现腹泻，粥样便，每日7～8次，无臭，无脓血，在家吐4～5次，为黄绿色液体，无发热。

既往体健。对青霉素过敏。末次月经2月15至2月18日，未婚，有性生活史。

入院查体：BP 105/60mmHg，P 85次/分，R 18次/分，T 37℃。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，HR 85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍活跃，移动性浊音阴性。

辅助检查：血常规：WBC 12.27×10⁹/L，N 87.31%，RBC 4.34×10¹²/L，HGB 121g/L，PLT 188×10⁹/L。尿常规：酮体3.9mmol/L，蛋白微量，余正常。电解质：血Na^＋降低（130.9mmol/L），K^＋、Cl^－及CO₂CP正常。便常规：稀便，潜血阳性，未见红细胞、白细胞。

【分析】

急性腹痛是临床最常见症状之一，其病因繁杂，病情多变，涉及学科广，内、外、妇、儿及传染病等科疾病均可引起。在临床上需要尽快作出定位、定性及病因诊断。

引起腹痛的病因颇多，可分为腹腔内脏器疾病及腹腔外脏器疾病两大类：

1.腹腔内脏器疾病

①急性炎症：急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎、急性泌尿系感染、痢疾、急性附件或盆腔炎等；②急性穿孔：胃肠穿孔、胆囊穿孔、子宫穿孔等；③急性梗阻或扭转：急性肠梗阻或肠扭转、胆道或泌尿系统嵌顿性绞痛、卵巢囊肿蒂扭转等；④急性内出血：腹腔内各脏器急性破裂出血、异位妊娠破裂出血等；⑤血管病变：急性肠系膜动/静脉血栓、脾或肾梗死；⑥功能性失调：急性胃肠痉挛、胃扩张、肠易激综合征、痛经等。

2.腹腔外脏器疾病

（1）胸部：心脏源性常见，如心绞痛或急性下壁心肌梗死、心包炎等，下肺肺炎及胸膜病变也可表现为上腹痛。
（2）全身性：①感染性：腹型流感、脓毒血症等；②非感染性：腹型紫癜、糖尿病、尿毒症、系统性红斑狼疮、酒精中毒及重金属中毒等。

患者青年女性，急性起病，表现为突发腹痛、腹泻及恶心、呕吐，入院时腹部压痛不明显。实验室检查提示血白细胞及中性粒细胞升高；便潜血阳性。诊断首先考虑急性胃肠道炎症。尿常规示酮体3.9mmol/L，而尿糖及血糖正常，考虑与呕吐及未进食引起的饥饿性酮症有关。

入院后予左氧氟沙星抗感染，及补液、止吐等对症治疗。第2天（2月22日）上午患者仍诉恶心、干呕，T 37.5℃，复查尿常规示尿酮体7.8mmol/L，蛋白0.3g/L，RBC 4～5个/HP。继续予抗炎、补液治疗后，复查尿常规示酮体消失，大便潜血阴性，患者症状好转回家。第3天（2月23日）上午因仍有稀便复诊。查体：腹软，左中腹轻压痛，余（－）。复查血常规：WBC 13.23×10⁹/L，N 88.54%，RBC及PLT正常。尿酮体1.5mmol/L，蛋白阴性。便常规潜血阳性，RBC 2个/HP。腹部B超示盆腔少量积液。请妇科会诊，查尿HCG阴性。后穹隆穿刺抽出4ml浅粉色清亮液体，镜检：满视野RBC，WBC 4～5个/HP。仍予抗炎、补液治疗。下午出现双膝关节及双踝关节肿胀、疼痛，活动受限。查体发现双下肢散在少量出血点，以踝部明显，追问病史，在本次腹痛、腹泻之前换衣服时曾经发现双膝关节处有数个散在点状皮疹，暗红色，呈米粒大小，无瘙痒，不突出皮面。在入院前1周左右患者自觉感冒，曾自服阿莫西林。2月23日夜间患者有血便1次，量约50ml，仍诉间断腹痛。请消化科及免疫科会诊后，考虑过敏性紫癜（皮肤型、腹型、关节型）可能性大，予山莨菪碱10mg肌注，并予甲泼尼龙静脉滴注（40mg，qd），并转免疫科继续诊治。

进入免疫科后进一步诊治经过：查ANA、RF及Ig均阴性，补体C30.618g/L（0.88～2.01g/L），C40.115g/L（0.16～0.47g/L）。住院期间患者有少量阴道出血，妇科会诊考虑盆腔炎可能，予止血、抗炎处理后出血停止。复查尿常规示红细胞及蛋白均阴性，肝肾功能正常，因此不考虑肾脏受累。最后诊断：过敏性紫癜（皮肤型、腹型、关节型），予甲泼尼龙静脉滴注（40mg qd），6天后患者腹痛缓解，皮疹消失，改为泼尼松口服（50mg qd）。出院后患者规律减药，病情稳定。

【讨论】

1.过敏性紫癜的定义及诊治

过敏性紫癜是指一组非血小板减少性紫癜，它的突出表现是皮肤出现紫癜，而血小板计数和凝血指标均正常，后者可与血小板减少性紫癜相鉴别。在发病前1～3周，50%～90%的病例可有上呼吸道感染病史，儿童患者更为常见，而成人病例上呼吸道感染史通常不低于30%。皮肤表现一般为紫癜，有的患者可表现为荨麻疹、血管神经性水肿及皮肤溃疡，甚至是皮肤坏死。皮疹多见于四肢，以下肢膝、踝关节较多，较少累及面部及躯干部皮肤。皮疹常分批出现，一般于数日内消退，2～3周后可再次出现。除皮肤表现外，过敏性紫癜通常伴有关节、胃肠道及肾脏受累的表现。关节受累通常表现为膝、腕、肘、踝等大关节肿痛，疼痛症状不呈游走性，受累关节缺乏典型的局部充血或温度增高表现，不引起畸形后遗症。腹绞痛是最常见的胃肠道症状，常常合并明显黑便或大便潜血阳性。腹痛部位以脐周或下腹部为主，可伴有恶心、呕吐、便血及腹泻等症状。腹部症状严重者可出现肠套叠、肠段坏死或肠穿孔。如果皮肤紫癜伴有关节疼痛和胃肠道症状，又称为Schonlein‐Henoch综合征。肾脏受累占过敏性紫癜的25%～50%，通常出现在疾病的第2～3周。可表现为肉眼或镜下血尿及不同程度的蛋白尿，严重者可出现高血压及一过性肾衰竭。除上述表现外，过敏性紫癜引起神经系统血管炎改变时，可以出现神经系统症状，如头痛和精神状态改变。

诊断过敏性紫癜在于医师提高警惕。对于皮肤紫癜伴随关节、胃肠道或肾脏受累表现的典型病例，诊断起来并不困难。但如果皮肤症状较为隐匿，很容易误诊为其他系统的疾病，如腹型紫癜误诊为其他原因引起的急腹症，关节型紫癜误诊为自身免疫性疾病，肾型紫癜误诊为急性肾小球肾炎或狼疮性肾炎等。

过敏性紫癜的治疗包括以下方面：去除病因；抗过敏治疗；糖皮质激素及免疫抑制剂等。糖皮质激素是治疗过敏性紫癜的主要药物，而免疫抑制剂主要用于肾型紫癜患者。

2.本病例的诊治分析

该患者入院时表现为胃肠道症状，实验室检查白细胞及中性粒细胞升高，伴有一过性体温升高，因此极易误诊为急性胃肠炎。但经抗炎、补液治疗后症状无明显缓解，此时便应考虑其他原因。因腹部B超提示少量盆腔积液，因此将诊断误导至妇科急症。但患者反复出现的大便潜血阳性用妇科疾病不能解释，随后患者出现关节肿痛，查体发现双下肢紫癜，才想到本病。经追问病史，患者入院前1周曾有上呼吸道感染史，有青霉素过敏史，但却服用了阿莫西林，这些都是过敏性紫癜的诊断线索。另外，患者在入院前就已出现双下肢皮肤紫癜，但因患者及接诊医师均未给予足够的重视，也是导致诊断延误的原因。

【小结】

总体来讲，该患者临床表现典型，具备过敏性紫癜皮肤型、腹型及关节型等表现，但因入院时仅主诉腹痛、腹泻及恶心、呕吐等消化道症状，容易引起误诊。通过该病例，提醒笔者在诊治过程中要避免孤立地看待患者出现的症状，在常规诊治思路效果不佳时，要及时更正思路，并通过详细询问病史和仔细查体来发现诊断线索，及早明确诊断。

（周倩云）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊科疑难病例分析》
作者：朱继红 周倩云
页码：18
出版：人民卫生出版社