76岁男性,多关节肿痛15+年,予以抗炎止痛药物后症状好转,但患者未坚持规范服药及随访,肿痛逐渐加重。13年前出现双足跖趾关节痛风石形成,逐渐累及全身,院外不规律服药,病情未控制。3个月前关节肿痛加重,如何处理？

主诉:多关节肿痛15+年,全身多处痛风石形成13年,加重3个月。

现病史:15+年前患者无明显诱因出现双足第一跖趾关节红肿疼痛,局部皮温升高,呈发作性,不伴有皮疹、雷诺现象等,于我院查的尿酸升高,考虑“痛风”,予以抗炎止痛药物后症状好转,但患者未坚持规范服药及随访,肿痛逐渐累及双踝关节、双膝关节、双手各关节。13年前出现双足跖趾关节痛风石形成,逐渐累及全身,包括双足、双膝、双肘、双手、双耳等。院外不规律服用“泼尼松、秋水仙碱、别嘌醇”等药物,病情未控制,出现多处关节变形,肢体活动受限,3个月前关节肿痛加重,双足背皮肤破溃感染,于当地医院行相关处理后症状无改善,现为求进一步诊治入院。

既往史:既往健康,无特殊疾病史。
个人史:不嗜烟酒,无特殊饮食习惯。
家族史:无特殊家族史。

体格检查

一般情况:T 36.2℃、P72次/分、BP 132/80mmHg,神志清楚。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率72次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:脊柱未见异常;四肢各关节布满痛风石,大小不一,较大者位于左肘关节、双手掌指关节、近端指间关节,双足第一跖趾关节畸形。
皮肤黏膜:左足背见大小约3.5cm×2cm破溃口,少许黄白色黏液覆盖。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.老年男性,全身多关节肿痛15+年,呈发作性,痛风石形成13年。
2.既往多次查尿酸升高,间断未规律服用药物;本次急性加重。
3.无吸烟、饮酒史,无高嘌呤饮食习惯。
4.家族史无特殊。
5.三大常规未见异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)慢性痛风性关节炎痛风石形成:

血常规、CRP、血沉、肝肾功能、凝血功能、输血全套、肿瘤标记物、体液免疫、ANA谱、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体、尿常规、双足X线片、双膝X线片、双肘X线片、双手X线片、双能CT、肾脏彩超等。

(2)皮肤感染:

清洁感染灶,局部感染皮肤分泌物微生物室检查,如常规、涂片,细菌+真菌培养,双足X线片等。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐大肠镜、骨密度检查,血尿酸持续达标。

【结果】

辅助检查:肾功能:尿素7.47mmol/L、肌酐106.4μmol/L、尿酸659μmol/L。C-反应蛋白:1.37mg/L。血沉:38mm/60min。血常规、肝功能、凝血功能、输血全套、肿瘤标记物、体液免疫、ANA谱、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体、尿常规未见异常。双手、双肘、双膝、双足X线片:双手指间关节及双足趾间关节变形、变窄,双手关节、双腕关节、双侧尺桡骨、双膝关节及双足组成骨多发类圆形骨质破坏灶及不均匀低密度灶;双膝髁间棘变尖、双膝及双肘关节组成骨边缘多见骨质增生;双手关节、双腕关节、双尺桡骨、双肘关节、双膝关节周围软组织明显肿胀。肾脏彩超:右肾囊肿。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)慢性痛风性关节炎急性发作痛风石形成:

低嘌呤饮食,甲泼尼龙40mg 2次/天,抗炎;急性炎症控制后可加用降尿酸药物:非布司他等。

(2)肾功能不全:慎用肾损伤药物,加用保肾药物,如肾康等,主要为纠正原发病治疗。

(3)右肾囊肿:观察、随访,定期复查肾脏彩超。

(4)皮肤感染:清洁感染灶,保持局部清洁干燥,敷料覆盖,皮肤科、烧伤科会诊;头孢硫脒2gq8h,抗感染。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐大肠镜、骨密度检查,血尿酸持续达标。

【治疗效果】

患者住院3天后,全身多处关节肿痛症状明显改善,左足背皮肤感染处无脓性分泌物,部分结痂,皮温降低。住院一周后关节肿胀明显好转,疼痛明显减轻,左足背皮肤感染处皮肤结痂,血尿酸、肌酐无进行性升高,尿酸下降至620μmol/L。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：3,76
出版：人民卫生出版社