48岁男性,反复口腔溃疡20年,反复腹痛4年,再发2周。口服“阿奇霉素”后无明显好转,究竟是何病作祟？

主诉:反复口腔溃疡20年,反复腹痛4年,再发2周。

现病史:20年前,进食刺激性食物后出现口腔多发痛性溃疡,位于双颊黏膜、唇黏膜、舌、扁桃体,伴咽痛、全身皮肤散在毛囊炎,偶有视物模糊,无发热、眼红、皮肤红斑、生殖器溃疡、关节痛、雷诺现象、咳嗽、咳痰、腹痛、黑便、头痛等不适,持续1周以上,可自行好转。此后反复出现口腔溃疡,每年3次以上。4年前反复出现右下腹阵发性隐痛,不伴恶心、呕吐、腹泻、便血、黑便、肛门停止排便排气等。2周前再次出现口腔痛性溃疡,伴咽痛、四肢散在毛囊炎,余无不适,口服“阿奇霉素”后无明显好转,为进一步诊治入院。精神、睡眠、饮食欠佳,大小便无异常,体重无明显改变。

既往史:发现血压升高2年,最高血压150/100mmHg,规律服用“苯磺酸氨氯地平片2.5mg qd”,血压控制在110~140/50~60mmHg,余无特殊病史。

个人史:吸烟30年,约10支/天,不嗜酒。工人。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.7℃、P 80次/分、BP 122/64mmHg,Wt.70kg,Ht.168cm,BMI 24.8 kg/m2。
皮肤黏膜:双颊黏膜、上下唇黏膜、舌、扁桃体大小不一溃疡,直径2~30mm,中央黄白色,周围红晕,最大者位于左颊黏膜,约2cm×3cm大小;四肢内侧散在毛囊炎,直径3~6mm,中央见脓性分泌物。
头颅五官:左侧面颊肿胀,余未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率80次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,右下腹压痛,无反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.中年男性,反复口腔痛性溃疡、腹痛及毛囊炎。
2.一年内口腔溃疡发作≥3次。
3.高血压病史,最高血压150/100mmHg。
4.大量抽烟。
5.无家族史。
6.三大常规无异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)口腔溃疡:白塞病?完善血沉、C-反应蛋白、免疫球蛋白、ANA+ENA谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、HLA-B27,病毒TORCH-IgM,结核、梅毒、艾滋病筛查,溃疡分泌物涂片查细菌、真菌等,针刺试验,眼科、皮肤科会诊。

(2)腹痛:腹部彩超、腹部CT,必要时完善肠镜。

(3)高血压2级:血生化检验、糖耐量试验、尿微量白蛋白或尿白蛋白/肌酐比、心电图、超声心动图、颈动脉彩超、头颅CT或磁共振。

(4)烟草瘾:戒烟教育。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【结果】

辅助检查:血沉:65mm/h。C-反应蛋白:11.86mg/L。血生化:总胆固醇5.8mmol/L、低密度脂蛋白3.3mmol/L、甘油三酯1.3mmol/L,余无异常。糖耐量试验、尿蛋白/肌酐比、免疫球蛋白、ANA+ENA谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、HLA-B27、TORCH-IgM、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、结核筛查、溃疡分泌物涂片、针刺试验、心电图、超声心动图未见明显异常。颈动脉彩超:双颈动脉粥样硬化伴斑块。头颅磁共振:未见异常。腹部彩超:右下腹淋巴结肿大。腹部CT:回盲部及邻近升结肠肠壁肿胀、毛糙,周围淋巴结增多、增大。肠镜:回盲部单发小溃疡。眼科会诊:轻度玻璃体炎。皮肤科会诊:假性毛囊炎。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)白塞病:风湿免疫科会诊指导下治疗,小牛血清、核黄素促进黏膜修复、康复新液漱口,甲泼尼龙80mg qd、沙利度胺75mg qn、硫唑嘌呤100mg qd,辅助补钙、α-骨化醇、护胃等。

(2)高血压2级高危:钙离子拮抗剂。

(3)高胆固醇血症:他汀类。

(4)颈动脉硬化伴斑块:他汀类+阿司匹林。

(5)烟草瘾:戒烟教育完成,患者开始戒烟。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

患者住院4天后,口腔溃疡、腹痛、毛囊炎稍好转,住院9天后出院,在风湿免疫科、全科门诊继续随访治疗。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：2,244-245
出版：人民卫生出版社