24岁女性,15天前受凉后四肢皮肤出现紫癜,压之不褪色。如何诊断及对应处理?

主诉:四肢皮肤紫癜15天。

现病史:15天前患者受凉后出现双手前臂、下肢臀部以下皮肤散在紫癜,压之不褪色,无瘙痒、疼痛、关节疼痛、畏寒、发热、咳嗽、咯血、胸痛、腹痛、黑便、便血、肉眼血尿、泡沫尿、水肿、光敏、脱发等不适,就诊于当地县人民医院,查“血常规、肝功能、肾功能正常,小便常规:尿蛋白(+),尿隐血(+++)”,诊断“过敏性紫癜、紫癜性肾炎”,予以“葡萄糖酸钙、维生素C、甲泼尼龙静滴”等治疗(具体不详)后皮疹逐渐消退,复查“小便常规:尿蛋白(+),尿隐血(+++)”,为进一步诊治入院,患者起病以来精神、食欲、睡眠可,大便正常,体重无明显改变。

既往史:既往健康,无特殊疾病史。
个人史:无特殊,否认过敏史。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.0℃、P 100次/分、R 20次/分、BP 127/103mmHg,神志清,精神稍差,全身皮肤黏膜未见黄染,四肢可见散在陈旧性紫癜,色淡,以大腿、小腿皮肤为甚,压之不褪色,浅表淋巴结无肿大。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率100次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。右肾区叩痛。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞9.47×109/L、中性粒细胞3.788×109/L、淋巴细胞4.99×109/L、红细胞4.91×1012/L、血红蛋白110g/L、血小板244×109/L、C-反应蛋白4mg/L。尿常规:尿蛋白(++)、尿隐血(+)。大便常规未见明显异常。

【病史特点】

1.青年女性四肢皮肤紫癜15天。
2.血压127/103mmHg,右肾区叩痛。
3.否认过敏史。
4.无特殊疾病家族史。
5.血常规提示轻度贫血,尿常规提示蛋白尿、隐血。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)紫癜原因

1)过敏性紫癜、紫癜性肾炎?患者青年女性,半个月前有受凉史,有典型的皮肤紫癜,且有血尿、蛋白尿、血压高,院外查血常规血小板正常,故考虑该病。该病的处理:消除致病因素防治感染、抗组胺改善血管通透性、糖皮质激素、对症治疗。

2)血小板减少性紫癜?该病起病相对隐匿,可因感染加重,主要表现为出血如皮肤黏膜、牙龈出血,月经过多,乏力等,该患者院外及入院后查血小板均正常,故不考虑该病。

3)系统性红斑狼疮、狼疮肾炎?该病育龄期女性多见,出现全身症状,如皮肤皮疹、红斑,肾脏受累可出现蛋白尿、血尿,该患者四肢皮肤有紫癜,血尿、蛋白尿,但无颊部红斑、光敏、口腔溃疡等,目前依据不足,可查ANA谱、补体等,必要时可肾穿刺进一步鉴别。

(2)轻度贫血:贫血相关代谢物测定。

(3)蛋白尿血尿:急性肾小球肾炎?患者青年女性,半个月前有受凉史,有血尿、蛋白尿、血压高,但该病一般无紫癜,眼睑、下肢水肿明显,为自限性疾病,可查C3、抗链球菌溶血素“O”进一步鉴别。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐宫颈涂片。

【结果】

辅助检查:肝肾功能:尿素6mmol/L、肌酐49.7μmol/L、尿酸201μmol/L、钾3.98mmol/L、钠127.8mmol/L、总蛋白36.9g/L、谷草转氨酶20.1U/L、谷丙转氨酶2.8U/L。24小时尿蛋白定量:1.98g。DIC、血沉、血脂、体液免疫、ANA、ENA谱、ANCA、贫血相关代谢物测定、心电图、胸片、腹部彩超均未见明显异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)过敏性紫癜伴紫癜性肾炎:氯雷他定+泼尼松+头孢呋辛酯+质子泵抑制剂。

(2)轻度贫血:观察。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐宫颈涂片。

【治疗效果】

1周后患者四肢紫癜逐渐消退,复查尿常规正常。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：2,24,258
出版：人民卫生出版社