一、病历摘要

患者男性，50岁，因“发热10天”于2006年10月24日入院。

现病史：患者于10天前起无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高达40℃，伴全身肌肉酸痛、疲倦、乏力、口干、食欲下降，稍咳嗽，无鼻塞、流涕，无胸痛、气促，无腹痛、呕吐，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无广泛出血性皮疹；6天前曾解黄色烂便，无黏液脓血便，服“中药”2天后大便恢复正常（具体不详）。一直在附近卫生站治疗（具体诊治不详），用药后可退热，但数小时后体温又升高，发热以夜间及早上明显。因病情反复，遂到我院就诊，门诊拟“肺炎？”收入我科作进一步诊治。起病后，患者精神欠佳，小便正常，体重下降2～3kg。

既往史：数年前曾因“斜疝”在外院行手术治疗。

个人史：嗜烟、酒10 余年。

入院查体：体温40℃，脉搏110次／分，呼吸20次／分，血压110／80mmHg。急性面容；右上肢近端可见皮疹，右侧腹股沟区见一长约3cm 手术瘢痕，耳后、腋窝、会阴等处未见焦痂，全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜充血，咽充血。双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音。心界不大，心率110次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy 征（－），双肾区、肝区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

2006‐10‐24：血常规：PLT 43 ×10 9／L，余正常；尿常规：正常；生化八项：钙1.9mmol／L，余正常；外周血涂片找疟原虫阴性。

2006‐10‐25：胸片：支气管炎；心电图：窦性心律，非特异性室内传导延迟，不完全性右束支传导阻滞。

2006‐10‐26：血常规：PLT 74 ×10 9／L，余正常；DIC 套餐：PTINR 1.18，余正常；血脂四项：CH 2.1mmol／L，TG 2.5mmol／L，HDL‐C 0.2mmol／L，余正常；肝功全套：ALT 136IU／L，GGT 73IU／L，TP 57.8g／L，ALB 32g／L，AST 155IU／L，A／G 1.2，余正常；胆碱酯酶（CHE）2783U／L；肝炎免疫全套：HBsAg（＋），HBcAb（＋），余正常；USR、HIV‐Ab、抗结核抗体（－）；PPD 试验（－）；风湿三项：CRP 75.5mg／L，RF（类风湿因子）及ASO（抗链球菌溶血素“O”）正常；C3、C4、IgG、IgA、IgM、dS‐DNA、ESR 均正常；肿瘤标志物阴性；腹部B 超：肝内外胆管轻度扩张，壁增厚，胆囊壁增厚、毛糙，脾、肾、输尿管、膀胱未见异常。

2006‐10‐27：血常规：正常；肥达试验（－），外斐试验（－）；血培养及登革热抗体结果未回（后结果回报均为阴性）；上腹部CT：肝左叶内胆管轻度扩张，双侧胸膜增厚。

入院诊断：发热查因：感染性发热？

治疗经过：入院后予以头孢呋辛（西力欣）、左氧氟沙星（左克）抗菌，利巴韦林（病毒唑）抗病毒及对症支持治疗；入院后第4天患者热退。

二、病例讨论记录

覃善君住院医师：汇报病史（略）。病例特点：①男性，50岁，急性起病。②发热10天，有畏寒，体温最高达40℃，伴全身肌肉酸痛、疲倦、乏力、口干、食欲下降，轻微咳嗽，曾解黄色烂便。③有长期嗜烟、酒史。④入院查体：体温40℃；急性面容；右上肢近端可见皮疹，耳后、腋窝、会阴等处未见焦痂，全身浅表淋巴结未触及肿大；结膜充血；咽充血；心、肺、腹查体未见明显异常。⑤辅助检查：入院后查了3次血常规，前2次示血小板减少，余正常；第3次示血小板恢复正常。肝功全套：ALT 136IU／L，GGT 73IU／L，TP 57.8g／L，ALB 32g／L，AST 155IU／L，A／G 1.2，余正常。肝炎免疫全套：HBsAg（＋），HBcAb（＋）。外周血涂片找疟原虫、肥达试验、外斐试验、USR、HIV‐Ab、抗结核抗体、PPD 试验、血培养及登革热抗体均为阴性。风湿三项：CRP 75.5mg／L，余正常。C3、C4、IgG、IgA、IgM、dS‐DNA、ESR 均正常。肿瘤标志物阴性。腹部B 超：肝内外胆管轻度扩张，壁增厚，胆囊壁增厚、毛糙；脾、肾、输尿管、膀胱未见异常。上腹部CT：肝左叶内胆管轻度扩张，双侧胸膜增厚。胸片示：支气管炎。心电图示：窦性心律，非特异性室内传导延迟，不完全性右束支传导阻滞。⑥经抗生素及抗病毒药物治疗后发热消退。请问：①本例发热原因是什么？是感染性发热还是非感染性发热？②需要进一步做哪些检查以明确诊断？③下一步的治疗方案是什么？

杨笑芳住院医师：患者无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高达40℃，伴有全身肌肉酸痛、疲倦、乏力等全身中毒症状，入院后3次血常规均示白细胞正常，结合外周血涂片找疟原虫、肥达试验、外斐试验、抗结核抗体、PPD 试验、血培养及ASO 均为阴性，本例考虑为病毒性感染可能性大。

于斌副主任医师：根据病史、体征及相关检查，结合抗感染治疗有效，本例考虑为感染性发热可能性大；患者有发热、畏寒、全身肌肉酸痛等全身中毒症状，血常规未见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，结合疟原虫、肥达试验、外斐试验、抗结核抗体、PPD 试验、血培养及ASO均为阴性，考虑为病毒性感染可能性大；患者急性起病，有轻微咳嗽、咽部充血，胸片未见明显异常，考虑上呼吸道感染的可能性大。根据上述分析，结合患者肝炎免疫全套及腹部B 超等检查结果，本病例可诊断为：①急性病毒性上呼吸道感染；②慢性乙型病毒性肝炎。本病例需与以下几类疾病鉴别：

1﹒肿瘤性疾病 一般来说，肿瘤患者较少出现高热，且该患者一般情况良好，肿瘤标志物阴性，胸片及腹部B 超、CT 均未见占位性病变，结合抗感染治疗效果好，本例不支持肿瘤性疾病。

2﹒血液病 本例患者无淋巴结肿大，肝脾不大，血常规除血小板降低外余均正常，且血小板在抗感染治疗后恢复正常，所以血液病可能性不大。

3﹒风湿性疾病 本例患者各关节、脊柱无畸形、肿痛，dS‐DNA、ESR 均正常，风湿三项除CRP升高（75.5mg／L）外余均正常，故风湿性疾病可能性不大。

4﹒药物热 即药物本身引起的发热，在临床上常与疾病所引起的发热相混淆而不易鉴别；特别是有些患者用药前已有发热，而用药后热度仍持续不退，于是就产生了是由原来疾病引起的发热未退，还是由药物所引起的发热的问题。而鉴别这两种情况又非常重要，因为如发热为药物所引起，则应当立即停用此药；相反如发热为疾病本身所引起，则应当继续用药。临床上较易引起药物热的药物有磺胺药、抗菌药、碘剂、砷剂、水杨酸类、苯妥英钠、巴比妥等。一般来说，药物热多在第二次用药后8～9天产生，但也可在第一次用药后出现。药物热是人体对药物的过敏现象，除发热外，尚可伴有皮疹、淋巴结肿大、血管神经性水肿、周围血液嗜酸性粒细胞增多等表现；但有时也可以发热为唯一的症状。在用药治疗过程中，已下降的热度再出现或更加升高，则应注意药物热的可能；停用原来药物或改用其他药物后热度下降，则药物热即可诊断。本例患者虽右上肢近端可见皮疹，但疹间皮肤正常不呈现水肿，而药疹其疹间皮肤常呈水肿现象，故本例皮疹考虑为病毒疹而非药疹；另外，药物热多先发生皮疹，由轻到重，早期皮疹少较稀疏时多无发热，待皮疹加重密集成大片，则可有发热，这与本例病史不符；结合本例无明确的药物过敏史，嗜酸性粒细胞正常，所以可排除。

5﹒结核 本例虽有发热、白细胞不高、CRP 升高，但患者为高热（结核一般较少有高热），且无潮热、盗汗等结核中毒症状，抗结核抗体、PPD 试验阴性，血沉正常，胸片等影像学检查未见结核表现，故可排除之。

6﹒伤寒 本例虽曾有腹泻，但服中药2天后止泻，且无表情淡漠、相对缓脉，无玫瑰疹、肝脾肿大，肥达试验阴性，血常规示嗜酸性粒细胞正常（伤寒时嗜酸性粒细胞减少乃至消失），所以伤寒可排除。

7﹒恙虫病 本例有发热、腹泻症状，而白细胞不高，应注意排除恙虫病可能；但本例无焦痂，淋巴结无肿大，外斐试验阴性，可排除。

8﹒布氏菌病 本病症状在细菌感染后5天到数月出现，通常为2周；特别在疾病早期阶段变动较大。起病以寒战和发热、严重头痛、肌痛、感觉不适，偶有腹泻而突然发病；亦可仅以轻微不适感、肌痛、头痛、项背部疼痛等症状而隐匿起病。如疾病发展，至傍晚体温可达40～40.5℃，然后逐渐下降，到清晨回复正常或接近正常，同时有全身出汗。典型病例此种间歇发热持续1～5周，其后2～14天内症状可大部或完全消失，之后又再度出现发热。此种反复可仅出现一次，但多数患者发展为慢性布氏菌病，在数月或数年内反复出现发热和消退。早期过后，常出现严重的便秘、畏食、体重下降、腹痛、关节痛、头痛、背痛、乏力、易激动、失眠、抑郁和情绪不稳定等症状。最后淋巴结、脾和肝可发生肿大。本例病史、症状及体征均不支持，结合血培养阴性，故可排除。

9﹒肝胆道感染 本例腹部B 超示：肝内外胆管轻度扩张，壁增厚，胆囊壁增厚、毛糙；上腹部CT 示：肝左叶内胆管轻度扩张；但患者无黄疸出现，Murphy 征（－），肝区无叩痛，白细胞无升高，故急性肝胆道感染的可能性不大。

10﹒登革热 本例无白细胞下降，无头痛、眼眶痛及眼球后痛，亦无广泛性出血性皮疹及其他出血表现，且登革热抗体阴性，故不支持登革热。

11﹒流行性出血热 本例患者虽有高热，但无头痛、眼痛、腰痛三痛症状，无面红、颈红、胸红三红症状，亦无低血压、出血、肾功能损害等表现，故也不支持流行性出血热。

邹达良主治医师：同意于医生的分析，本例考虑为感染性发热，以病毒性感染的可能性为最大。本例有明显的血小板减少，以何种病毒引起血小板减少为多见，以及血小板减少与发热有无关系，以上问题值得进一步讨论。

陈钟欣主治医师：我认为本例血小板减少的原因为：患者有长期饮酒史，目前胆碱酯酶下降，谷丙转氨酶升高，考虑可能有酒精性肝病引起的脾功能亢进存在（虽然脾脏不大），导致血小板下降。因此，我考虑血小板减少与发热无关。

杨新魁副主任医师：虽然本例患者肝功能示ALT、AST、GGT 均有升高，影像学（腹部B超、CT）结果显示肝内胆管扩张及胆囊壁增厚、毛糙；但患者共发热10天，且无黄疸出现，血常规示白细胞无升高，故急性肝胆道感染的可能性不大。根据患者有长期饮酒史，肝炎免疫全套示HBsAg（＋）、HBcAb（＋），故考虑患者肝功能异常为酒精性肝病或慢性肝炎所致可能性大。而肝内胆管扩张多见于肝吸虫病，且肝吸虫病一般较少有黄疸出现，故本例应注意排除合并有肝吸虫病的可能。至于血小板减少，我建议可行涂片观察血小板形态以鉴别真性血小板减少和假性血小板减少；若为脾功能亢进所致的血小板减少，血小板一般较难恢复正常，这与本例不符（第3次血常规示血小板已恢复正常）。

张宏恺主任医师：我在此提两个问题供各位讨论：①本例胸膜增厚、胆囊壁毛糙的原因是什么？②C 反应蛋白升高的意义。

国泽延主治医师：胆囊壁毛糙在B 超检查报告中较常出现，若无症状、体征，仅为一种较主观的影像学诊断，难以作为诊断慢性胆囊炎的依据。

王建军副主任医师：B 超检查中胆囊壁毛糙一般可认为是慢性胆囊炎的表现，但须注意与临床症状、体征结合。

邹达良主治医师：C 反应蛋白为急性炎症指标，其升高反映炎症反应过程，为非特异性指标，在风湿热的诊断中可作为一个次要指标。另外，近来有报道冠心病也可能与感染有关，其中C 反应蛋白升高也是一个参考指标。

张宏恺主任医师：本例发热的热型符合病毒感染的机制：病毒攻击细胞，把基因结合到细胞中，当免疫力下降时，基因又再表达出来，再次出现发热；故病毒感染所致的发热多为自限性发热，但会反复发作。

王建军副主任医师：本例考虑为感染性发热，患者有发热、畏寒，病毒性感染较少出现畏寒，故个人认为本例为病毒性感染可能性较小；患者腹部CT、B 超均显示肝内胆管扩张，且伴ALT 升高，故不排除肝吸虫病并感染或肝胆道细菌感染的可能。

杨新魁副主任医师：本例特点：①中年男性，急性起病。②发热10天，且有畏寒，全身肌肉酸痛、疲倦、乏力等全身中毒症状明显，有轻微咳嗽，曾解黄色烂便；无黄疸、腹痛、呕吐、尿频、尿急、尿痛等不适。③查体：耳后、腋窝、会阴等处未见焦痂，全身浅表淋巴结未触及肿大，结膜充血，咽充血，心、肺及腹查体未见明显异常（Murphy 征阴性，肝区无叩痛）。④辅助检查：3次血常规均未见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血培养阴性，不支持细菌性感染。外周血涂片找疟原虫、肥达试验、外斐试验、USR、HIV‐Ab、抗结核抗体、PPD 试验及登革热抗体均为阴性，排除了某些特殊病原体感染的可能。肝炎免疫全套示HBsAg（＋）、HBcAb（＋），提示乙型肝炎病毒感染，但病毒复制弱或基本停止。肝功能示ALT、AST、GGT 均有升高。RF、ASO、C3、C4、IgG、IgA、IgM、dS‐DNA、ESR 均正常，不支持结缔组织病的可能。肿瘤标志物阴性，且影像学检查均未见占位性病变，不支持肿瘤性疾病。影像学（腹部B 超、CT）结果显示肝内胆管扩张及胆囊壁增厚、毛糙，提示存在慢性胆道炎症，但目前病因尚不明确。胸片可见肺纹理稍增粗，提示可能存在呼吸道感染。⑤抗病毒治疗有效。根据上述特点，本例发热为病毒性呼吸道感染所致的可能性较大，而肝胆道细菌感染的可能性不大。患者存在肝内胆管扩张，需进一步完善大便找肝吸虫虫卵等检查以明确诊断。至于患者血小板减少的原因考虑与感染所致的全身炎症反应有关，但需进一步完善血涂片及骨髓象等检查以排除血液病的可能。

冯起校主任医师做总结发言：发热可分为感染性发热和非感染性发热，根据病史、体征及相关检查，结合抗感染治疗有效，本例考虑为感染性发热可能性大。本例患者有发热、畏寒、全身肌肉酸痛等全身中毒症状，发热热型也符合病毒感染的机制（发热反复发作，但呈自限性），入院后3次血常规均示白细胞正常，结合外周血涂片找疟原虫、肥达试验、外斐试验、抗结核抗体、PPD 试验、血培养及ASO 均为阴性，本例考虑为病毒性感染可能性大。另外，本例患者右上肢近端有皮疹，结膜充血，CT 见双侧胸膜增厚，这些均可为病毒感染时所引起的变态反应所致，而使用解热镇痛药效果好，则进一步证实了这一观点。至于感染的部位，本例患者有高热，结合腹部B 超及上腹部CT 所见，应注意排除肝胆道感染的可能，但本例无黄疸，Murphy 征（－），肝区无叩痛，3次血常规均示白细胞正常，腹部B 超及CT 均未见肝胆道的结石，故本例为肝胆道感染所致的发热可能性不大；再结合病史、症状（发热、全身肌肉酸痛等全身中毒症状明显，有轻微咳嗽）、体征（咽部充血明显）及胸片等相关检查，个人认为本例发热为病毒性上呼吸道感染所致的可能性较大。

C 反应蛋白既往是反映链球菌感染所致的变态反应，现在其意义广泛，多种疾病均可有C 反应蛋白升高。目前认为是病原体或代谢产物所引起的变态反应，从而导致C 反应蛋白升高。

血小板减少可见于以下几种情况：血小板生成不足；血小板破坏、消耗过多；血小板分布不均匀。个人认为本例血小板减少的可能原因为：患者有发热、畏寒、全身肌肉酸痛等毒血症表现，全身中毒性炎症反应导致血小板破坏、消耗过多，从而使血小板明显减少；另外，患者有长期饮酒史，HBsAg（＋）、HBcAb（＋），目前胆碱酯酶下降，肝功能示ALT、AST、GGT 均有升高，故本例血小板减少也可能与酒精性肝病或慢性肝炎有关。而若为脾功能亢进所致的血小板减少，血小板一般较难恢复正常，这与本例不符。必要时可进一步查血涂片及骨髓象等检查以明确诊断。

综上所述，本例目前诊断考虑为：①急性病毒性上呼吸道感染；②慢性乙型病毒性肝炎。另外，本例腹部B 超、CT 均显示肝内胆管扩张（左侧为主），且伴ALT 升高，结合肝吸虫病一般较少有黄疸出现，故本例不能排除肝吸虫病并感染的可能，建议进一步完善大便找肝吸虫虫卵等检查。

三、后记

本例经抗病毒及对症支持治疗后发热等各种症状消失，血小板恢复正常，病愈出院。另外，本例血涂片及骨髓象检查未见明显异常，大便查到肝吸虫虫卵。最后诊断为：①急性病毒性上呼吸道感染；②慢性乙型病毒性肝炎；③肝吸虫病。

整理者：张朝顺 钟伟济

审校者：冯起校

来源：《专科医师培训指南---内科病例讨论》
作者：冯起校 黄汉伟
参编：陈伟强 冯起校 黄汉 伟赵斌 杨新魁
页码：1-5
出版：人民卫生出版社