一、病历摘要

患者女性，31岁，因“咽痛、干咳伴头晕、乏力10 余天，加重3天”于2008年9月29日入院。

现病史：患者于10 余天前受凉后开始出现咽痛，伴咽喉异物感，夜间明显；伴有刺激性干咳、呼吸困难，无咳痰，高枕卧位稍好转，影响其睡眠质量，白天症状较轻；伴头晕、全身乏力，头晕非呈天旋地转状，以活动时明显；偶觉畏寒、发热（未测体温）。患者曾到我院五官科、门诊治疗（具体不详），效果不佳。3天前上述症状加重，食欲差，精神疲倦，遂由家人再次送至我院就诊，门诊拟“咽痛、咳嗽查因”收入我科。起病以来，患者无寒战、头痛，无鼻塞、流涕，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无四肢关节、肌肉红肿、疼痛；二便暂无特殊，体重较前下降（具体不详）。

既往史、月经史、个人史、家族史：无特殊。

入院查体：体温37.5℃，脉搏105次／分，呼吸20次／分，血压105／70mmHg。急性面容。全身皮肤未见皮疹、焦痂及皮下出血点。咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率105次／分，心尖区可闻及2／6 级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，脾肋下5cm 可及，质中偏硬，肝肋下未及，肝、肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：急性上呼吸道感染？

辅助检查

1﹒2008‐09‐29 本院门诊辅助检查 血常规：RBC 3﹒75 ×10 12／L，Hb 100g／L，WBC 6﹒1 ×10 9／L，PLT 213 ×10 9／L。心电图：窦性心动过速。

2﹒住院期间辅助检查

（1）相关实验室检查

2008‐9‐29：血常规：白细胞总数及中性粒细胞百分比未见异常，Hb 100g／L，HCT 0﹒313，MCH 26﹒7pg，MCHC 319g／L，RDW 18﹒7%。生化、肾功能、心酶五项（肌酸激酶同工酶CK‐MB，肌酸激酶CK，乳酸脱氢酶LDH，羟丁酸脱氢酶α‐HBDH，天门冬氨酸转氨酶AST）及DIC套餐（凝血酶原时间PT，国际标准化比率凝血酶原时间INR‐PT，活化部分凝血活酶时间APTT，凝血酶时间TT，纤维蛋白原FIB）未见明显异常。

2008‐9‐30：肝功能：TBIL 28﹒3μmol／L，IBIL 20﹒8μmol／L。蛋白二项：TP 59﹒4g／L，ALB 34﹒8g／L，白／球比值1.4。ESR 40mm／h。甲状腺功能五项未见异常。

2008‐10‐1：尿常规（月经期）：尿白细胞LEU 500／μl（＋＋＋），尿蛋白PRO 0﹒75g／L（＋＋），尿比重UBG 135μmol／L（＋＋＋），尿红细胞ERY 250／μl（＋＋＋＋），血尿。

2008‐10‐5：复查血常规：白细胞计数（WBC）11.4×10 9／L，淋巴细胞比值百分比（LY%）8.9%，中性粒细胞比值百分比（GR%）85.6%，血红蛋白浓度（Hb）102g／L，红细胞压积（HCT）0.306，红细胞体积分布宽度（RDW）19.6%，血小板计数（PLT）330 ×10 9／L，平均血小板体积（MPV）6.9fl，血小板压积（PCT）0.106，血小板体积分布宽度（PDW）12.2%。大便常规未见异常。快速C 反应蛋白（QR‐CRP）35mg／L。风湿三项：抗链球菌溶血素O（ASO）453IU／ml，C 反应蛋白（CRP）36.7mg／L，类风湿因子（RF）未见异常。红斑狼疮细胞（LEC）检查未找到狼疮细胞。2008‐10‐4 与2008‐10‐5 的PPD 结果均是无红晕、无硬结、无水疱。血培养无细菌和真菌生长。

2008‐10‐6：肥达反应阴性。外‐斐反应阴性。梅毒两项阴性。血涂片找疟原虫阴性。

（2）其他相关辅助检查

心电图示：窦性心动过速。

腹部B 超示：脾脏增大，肝、胆囊未见异常。

胸片：①双下肺感染；②双上肺纤维增殖灶。

胸部CT 示：双肺可见弥漫性云絮状阴影，呈毛玻璃样改变，未见钙化；气管、主支气管通畅；纵隔可见一直径约1.0cm淋巴结；双侧未见胸腔积液。请结合临床，注意排除嗜酸性粒细胞增多症、过敏性肺炎等的可能。

电子支气管镜检：双侧四级以内支气管未见异常。

肺组织病理诊断：局部肺泡隔增宽，纤维结缔组织增生伴炎细胞浸润，局部伴出血；另见几个腺体，形态规则无异型。

（3）五官科会诊意见：咽炎。

治疗经过：入院后予以头孢曲松（罗氏芬）、阿米卡星抗感染及对症治疗，效果不理想；入院后3天，患者诉于夜间出现畏寒，测体温为38～40℃，予以冰敷，体温均可于次晨降至正常，同时改用左氧氟沙星、阿米卡星抗感染，但效果仍欠佳；患者已于2008年10月7日转上级医院作进一步诊治。

二、病例讨论记录

蔡雪主治医师：汇报病史（略）。

刘海明副主任医师（CT 室）阅片：患者胸部CT 示双肺可见弥漫性云絮状阴影，呈毛玻璃样改变，未见钙化；气管、主支气管通畅；纵隔可见一直径约1.0cm 淋巴结；双侧未见胸腔积液。

吴景创住院医师：根据患者病史、症状、体征及提供的辅助检查结果，目前考虑诊断为：发热查因：间质性肺炎？肺结核待排。该患者持续发热，原因不明，可进一步完善痰找抗酸杆菌、TB‐Ab（结核抗体）、HIV‐Ab、肺功能、支气管肺泡灌洗液检查（包括对支气管肺泡灌洗液进行细胞学、细菌学、生化和炎症介质等的检测）及肺活检等相关检查。本例患者有干咳、气促，胸部CT 示“双肺可见弥漫性云絮状阴影，呈毛玻璃样改变，未见钙化；纵隔可见一直径约1.0cm淋巴结”，要注意排除肺嗜酸性粒细胞浸润症与过敏性肺炎的可能；但该患者患病前无相关药物或异常环境接触史，胸片和胸部CT 的病灶均无表现出游走性，因此不支持上述两种疾病的诊断。

张艳红住院医师：本例患者有刺激性干咳、呼吸困难症状，胸部CT 示“双肺可见弥漫性云絮状阴影，呈毛玻璃样改变”，考虑患者存在间质性肺炎，但引起该患者间质性肺炎的具体病因尚不明确。间质性肺炎按病因明确与否分为两大类：

1﹒病因已明 ①吸入无机粉尘：二氧化硅、石棉、滑石、锑、铍、煤、铝、锡、铁。②吸入有机粉尘：霉草尘、蔗尘、蘑菇肺、饲鸽者病、棉尘、合成纤维、电木放射线损伤。③微生物感染：病毒、细菌、真菌、卡氏肺孢子虫病、寄生虫。④药物：细胞毒化疗药物、白消安、环磷酰胺。⑤癌性淋巴管炎；肺水肿。⑥吸入气体：氧、二氧化硫、氯、氧化氮、烟尘、脂类、汞蒸气。

2﹒病因未明 特发性肺间质纤维化（又名隐源性致纤维化肺泡炎、特发性间质性肺炎）。急性间质性肺炎；脱屑性间质性肺炎；胶原血管性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、多发性肌炎‐皮肌炎、干燥综合征；结节病；组织细胞增多症；肺出血‐肾炎综合征；特发性肺含铁血黄素沉着症；Wegener 肉芽肿；慢性嗜酸性粒细胞肺炎；肺泡蛋白沉积症；遗传性肺纤维化；结节性硬化症、神经纤维瘤；肺血管床间质性肺病；原发性肺动脉高压；弥漫性淀粉样变性；闭塞性细支气管炎并机化性肺炎。已知病因类约占全部间质性肺炎的35%，其中以职业性接触为致病因素者常见，其中无机类粉尘为病因者最多，由有机类粉尘致病者日益增多。有机类粉尘所致也称过敏性肺泡炎，常因既往曾有过敏史，当再次吸入异体蛋白或多糖而发病。原因未明者间质性肺炎占所有病例的2／3，其中以特发性肺纤维化、结节病和胶原血管疾病肺部表现最为常见，组织细胞增多症X、肺‐肾综合征和肺血管炎、特发性含铁血黄素沉着症等其次。本例患者为年轻女性，既往无过敏史，无相关职业性接触史和用药史，急性起病，除有干咳、呼吸困难症状外，还反复出现畏寒、高热，查体及腹部B 超均发现脾大，血常规示白细胞计数稍高、淋巴细胞减少，RF 未见异常，普通抗生素治疗无效，结合胸部CT 所见，我个人认为本例应重点排除卡氏肺囊虫肺炎的可能；卡氏肺囊虫肺炎主要见于免疫功能低下的患者，本例患者为年轻女性，有消瘦、脾大，血常规示淋巴细胞减少，建议行HIV‐Ab 等检查以排除艾滋病的可能。为进一步明确该患者间质性肺炎的病因，建议复查血常规（尤其注意嗜酸性粒细胞及淋巴细胞计数及百分比），并可根据病情进一步完善自身抗体、补体、免疫球蛋白电泳、血气分析、肺功能、支气管肺泡灌洗液检查及肺活检等检查。另外，该患者反复高热，伴有消瘦、淋巴结肿大、脾大，抗生素治疗效果欠佳，建议完善骨髓穿刺活检、淋巴结活检（如有可能的话）等检查以排除白血病、淋巴瘤等疾病的可能。

林旋霞住院医师：本病例主要有以下特点：①青年女性。②主要表现为咽痛、干咳、呼吸困难及反复畏寒、发热。③查体主要发现脾大及心尖区可闻及2／6 级收缩期吹风样杂音。④辅助检查：查了三次血常规，前两次血常规示白细胞总数及中性粒细胞百分比未见异常，第三次血常规示白细胞计数稍升高、中性粒细胞比例升高、淋巴细胞减少；腹部B 超示脾大；胸部CT 示双肺可见弥漫性云絮状阴影，呈毛玻璃样改变，未见钙化，纵隔可见一直径约1.0cm淋巴结。⑤普通抗生素治疗效果欠佳。该患者入院后突出表现为反复畏寒、发热，故可围绕发热进行鉴别诊断；引起发热的疾病很多，根据致病原因不同可分为两大类：

1﹒感染性发热 在发热待查中占首位，包括常见的各种病原体引起的传染病、全身性或局灶性感染，根据病原体又可以具体分为：①细菌感染：以细菌引起的感染性发热最常见，但本例患者查了三次血常规，仅第三次血常规示白细胞计数稍升高，前两次血常规均未见白细胞计数及中性粒细胞比例异常，且最主要的是该患者普通抗生素治疗基本无效，不太支持细菌感染的可能，当然目前也不能完全排除特殊耐药菌感染的可能。另外，该患者体查时可闻及心脏杂音，虽然血培养阴性，但考虑到行血培养检查前已使用过抗生素，故我个人认为并不能完全排除感染性心内膜炎的可能，建议完善心脏彩超及骨髓培养等检查。②病毒感染：病毒性感染白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高，但本例患者第三次血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高、淋巴细胞比例减少；当然也有些病毒感染时白细胞计数是升高的，比如流行性出血热，但该患者无头痛、眼痛、腰痛三痛症状，无面红、颈红、胸红三红症状，亦无低血压、出血、肾功能损害等表现，故也不支持流行性出血热。③其他特殊病原体感染：该患者为高热（结核一般较少有高热），PPD 试验阴性，结合胸部CT 所见，不支持肺结核。该患者无腹痛、腹泻，无表情淡漠、相对缓脉，无玫瑰疹，肥达试验阴性，不支持伤寒、副伤寒。该患者全身皮肤未见皮疹、焦痂，外‐斐反应阴性，不支持恙虫病、斑疹伤寒。患者无疫区接触史，血涂片找疟原虫阴性，不支持疟疾。梅毒两项阴性不支持梅毒。刚才张医生提到了卡氏肺囊虫肺炎，我也同意重点排除艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎的可能，建议完善HIV‐Ab 等检查。

2﹒非感染性发热 ①血液病：该患者反复高热，有脾大、淋巴结肿大，普通抗生素治疗效果欠佳，应想到血液病的可能；但该患者三次查血常规均未见明显异常，血液病的可能性不大，必要时可完善骨髓活检等检查以排除。②恶性实体瘤：一般来说肿瘤患者较少出现高热，且该患者胸部CT 及腹部B 超均未见占位性病变，故可能性也不大，必要时可完善肿瘤标志物、其他相关影像学、内镜及病理活检等检查。③变态反应疾病：如药物热，该患者全身未见皮疹，且无明确的药物过敏史，不支持药物热。该患者脱离工作、生活环境数天，症状无缓解反而加重，因此也不支持其他变态反应疾病。④结缔组织病：本例患者全身未见皮疹，各关节、脊柱亦无畸形、肿痛，RF 正常，未找到狼疮细胞，故结缔组织病的可能性也不大，必要时可完善自身抗体、补体及免疫球蛋白电泳等检查以排除。⑤其他：该患者甲状腺无肿大，甲状腺功能正常，不支持甲亢。近期无外伤、烧伤及手术史，亦不支持无菌性组织坏死引起发热等。

李志波主治医师：首先补充一下病史：经追问病史，该患者诉近期体重减轻明显，近2个月来有间断发热，继而出现干咳、呼吸困难；入院后患者反复出现畏寒、发热，一日间温差大，体温波动于36.2～40℃之间，高热期与无热期交替出现，持续多日，予普通抗生素治疗基本无效。根据本例患者的病史、临床表现及胸部CT 所见，需注意与以下疾病相鉴别：①过敏性肺炎：本病脱离致敏原，急性发作即可自然缓解，但本例患者已脱离原生活、工作环境多日，症状无缓解反而加重，故目前认为不支持过敏性肺炎的诊断。②肺嗜酸性粒细胞浸润症：此病特点为外周血嗜酸性粒细胞增高，而且胸片有游走性特点，因此支持点不多，可行肺组织活检进一步排除。③肺泡癌：患者胸部CT 提示病变弥漫，仅1个淋巴结肿大，支持点不多。④卡氏肺囊虫肺炎：年轻患者，近期内体重减轻明显，反复发热超过1个月以上，继而出现干咳、呼吸困难，血常规示白细胞计数稍高、淋巴细胞减少，胸部CT 提示病变弥漫，符合卡氏肺囊虫肺炎的影像学特点（此病有20%的患者胸片为毛玻璃样改变，60%为渗出病灶，20%～30%为纤维化改变），而且使用普通抗生素治疗基本无效，故本例为艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎的可能性较大；建议行HIV‐Ab 检查；如果确诊，可用百炎净（复方磺胺甲噁唑颗粒）治疗。

冯起校主任医师：该病例主要有以下特点：①发热，断断续续长达2个月；②体检脾脏大；③胸部CT 示弥漫性云絮状阴影，毛玻璃样改变。根据以上特点，要注意与下列疾病相鉴别：

1﹒肺结核 患者白细胞升高不明显（前两次白细胞计数正常，第三次白细胞也仅轻度升高），血沉增快（40mm／h），PPD 试验（－），脾大，要注意排除有无反应性肺结核、急性粟粒型肺结核可能。但是，肺结核病灶多在两上肺，而该患者病变弥漫；如为急性粟粒型肺结核，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径约2mm，这与本例胸部CT 所见也不符，故支持点不多。

2﹒肺结节病 是一种病因未明的多系统多器官受累的肉芽肿性疾病，常侵犯肺、双侧肺门淋巴结、眼、皮肤等器官，甚至侵犯几乎全身每个器官。本例患者胸部CT 提示病变弥漫，但仅发现1个肿大淋巴结，不符合肺结节病纵隔或其他淋巴结融合成团的特点。

3﹒肺血管炎 肺血管炎是指系统性坏死性血管炎累及肺血管的一类疾病的总称；此病为全身性疾病，其本质上属于风湿免疫性疾病。肺血管炎患者除常出现发热、咳嗽、咳痰和乏力等全身性症状，还常伴有肾损害、皮肤损害、关节肿痛和周围神经损害等情况，类风湿因子常明显升高；而本例患者并无肾脏损害、皮肤损害、关节肿痛和周围神经损害等情况存在，且类风湿因子正常，故支持点不多。

4﹒嗜酸性细胞性肺炎、过敏性肺炎（外源性变应性肺炎）此两种疾病均为局限性疾病，影像学表现为两侧不对称性、局限性团块状改变，多为游走性，这与本例患者胸部CT 所见特点不符；嗜酸性细胞性肺炎、过敏性肺炎外周血嗜酸性粒细胞多比较高，而本例患者外周血的嗜酸性粒细胞并无明显增高；再结合本例患者既往无过敏史，亦无相关职业、环境接触史，且其脱离原工作、生活环境数天后，症状无缓解反而加重，基本可排除嗜酸性细胞性肺炎、过敏性肺炎的可能。

5﹒肺损伤 胸部CT 所见及临床表现不支持。

6﹒肺泡蛋白质沉积症 该病是指肺泡和气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白质物质，以隐袭性渐进性气促和双肺弥漫性阴影为特征；表现为活动后气促，至后期发展到休息时亦有症状，咳嗽，咳白色或黄色黏痰；胸片示弥散性磨玻璃样影，常有支气管气相，肺内病灶不均匀，通常在肺门附近较明显。而该患者胸部CT 提示病变均匀、弥漫，因此暂不支持。

7﹒卡氏肺囊虫肺炎 年轻患者，近期内体重减轻明显，反复发热超过1个月以上，继而出现干咳、呼吸困难，脾大，血常规示淋巴细胞减少，胸部CT 提示病变弥漫，与既往我所见的多例卡氏肺囊虫肺炎患者的胸部CT 表现类似，结合普通抗生素治疗基本无效，本例考虑为艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎的可能性较大。患者转上级医院后，抽血行HIV‐Ab 检查，结果为可疑阳性，标本已上送市疾病控制预防中心（CDC）进一步检查。卡氏肺囊虫肺炎的治疗方面，除了对症治疗和基础病治疗之外，主要是病原治疗，可用复方磺胺甲噁唑、氨苯砜、羟乙基磺酸戊烷脒及三甲曲沙等治疗；棘球白素类抗真菌药（如卡泊芬净等）对卡氏肺囊虫肺炎也有良好的疗效。

我们的医生在以后遇到类似患者时，要注意详细询问病史及全面体格检查，尤其是询问冶游史和吸毒史；由于涉及隐私问题，一般很难问到，故可从患者所从事的职业来推断。当常规治疗无效时，特别是高危人群存在下列情况两项或两项以上者，应考虑艾滋病的可能：①近期内（3～6个月）体重下降10%以上；②慢性咳嗽或腹泻1个月以上；③间歇或持续发热1个月以上；④全身淋巴结肿大；⑤反复出现疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染；⑥口咽念珠菌感染。对可疑者应进一步做实验室确诊检查。

三、后记

该患者抽血送市CDC 行HIV‐Ab 检查，结果为阳性。患者经按艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎予以复方磺胺甲噁唑（SMZ‐TMP）、免疫球蛋白及抗病毒等治疗后，病情好转出院。

整理者：张朝顺 于 斌

审校者：冯起校

来源：《专科医师培训指南---内科病例讨论》
作者：冯起校 黄汉伟
参编：陈伟强 冯起校 黄汉 伟赵斌 杨新魁
页码：6-11
出版：人民卫生出版社