一、病史摘要

患者，男性，67岁，退休工人，因咳嗽、咳痰、气促40余天，间断发热20余天于2010年7月28日入院。患者入院前40天受凉后出现咳嗽、咳白色泡沫痰，活动后气促，自服消炎药治疗10天无效，至6月29日病情加剧，在当地医院诊断为“社区获得性肺炎”，住院予“左氧氟沙星”、“菌必治”（头孢曲松）、“头孢匹胺”、“阿奇霉素”治疗，病情无好转。入院前20天出现发热，体温达38℃，稍活动后即出现明显气促，咳嗽剧烈、咳白色泡沫痰，入院前5天在外院曾予“甲泼尼龙”治疗，气促、咳嗽、咳痰明显缓解，痰涂片发现真菌孢子及菌丝，起病后体重减轻5～6kg。既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院查体

T36℃，P98次／分，R23次／分，BP95／68mmHg。发育正常，营养中等，慢性病容。全身皮肤干燥，黏膜无黄染，出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，颈静脉充盈，胸廓正常，双下肺语颤稍减弱，双下肺叩诊呈实音，双肺呼吸音低，可闻及少量干湿啰音。心界不大，心率98次／分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：白细胞8.5×109／L，血红蛋白130g／L，红细胞3.7×1012／L，血小板207×109／L，中性粒细胞比值85.2%，淋巴细胞5.00%，血沉59mm／h，C反应蛋白70.50g／L。肝功能、肾功能、电解质、免疫全套、GM试验、G试验均正常，抗链“O”、类风湿因子、抗酸染色均为阴性，痰培养为正常菌群，结核抗体、结明试验（－）。痰涂片两次为G＋球菌。肺功能：中度阻塞性、轻度限制性肺通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。肺部CT：右中上肺野、左中下叶肺野均可见斑片状密度增高影，边缘模糊，双肺见散在多发结节影（图73‐1）。

二、诊治经过

入院时考虑双肺病变：社区获得性肺炎可能性大，不排除侵袭性肺真菌病或肺结核，先后予美罗培南抗感染1.0g，每8小时一次，治疗7天，哌拉西林／他唑巴坦4.5g，每8小时一次，抗感染治疗7天，同时联合伊曲康唑抗真菌治疗效果不好，于8月3号行支气管镜检查及肺活检，镜下见右中干、右中、下叶、左上叶支气管黏膜充血肿胀，管腔扭曲狭窄，在右上叶尖支行肺活检。患者逐渐出现夜间剧烈咳嗽，阵发性喘息、气促，8月10日起症状逐渐加重，发作时心率增快、血压升高、氧饱和度下降，查体双肺满布干啰音。两天后病检结果回报：支气管黏膜慢性炎症改变，部分呈机化性肺炎改变，加用甲泼尼龙40mg每天两次治疗。同时予平喘、降压及持续BiPAP辅助通气等对症治疗后症状可有缓解。8月13日晚患者呼吸困难明显，改BiPAP为气管插管有创机械通气，但患者氧和未能纠正，病情继续恶化，于8月15日死亡。

图73‐1 肺CT（2010‐08‐11）

病理结果：黏膜慢性炎症改变，部分呈机化性肺炎改变。纤维增生，淋巴细胞、组织细胞增生，肺泡上皮细胞轻度增生，抗酸及PAS染色阴性（彩图73‐2）。

彩图73‐2 肺组织活检（HE×100）

三、最后诊断

隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）。

四、述评

隐源性机化性肺炎是1983年Davison及同事描述的一种临床病理疾病。它的本质是特发性的，其组织学特征是肺泡间隔淋巴细胞浸润，伴受累部位Ⅱ型肺泡上皮细胞增生。COP患者性别分布相同，非吸烟者与吸烟者比例为2∶1。平均发病年龄55岁。

COP的临床表现多为亚急性起病，病情较轻；偶有急性起病者临床表现同ARDS。主要临床表现分为两大类：一类为呼吸系统症状和体征，包括咳嗽、气促、咯血、胸痛、肺部细湿啰音等，无哮鸣音；另一类为全身症状和体征，包括低热、盗汗、乏力等，不出现杵状指。临床往往诊断为肺部感染，但抗生素无效。

影像学特征：90%的COP患者CT表现为气腔实变。将近50%的病例CT显示病变沿胸膜下或支气管周围分布，以下肺区更明显。当出现实变就能见到支气管气像。实变区常见轻度柱状支气管扩张。将近50%的病例常出现沿支气管血管分布的小结节影。大约60%的病例出现磨玻璃影，通常与肺实质相伴随。胸腔积液罕见，大多数COP患者经治疗后影像学改善。然而未经治疗时，一个部位的肺实质异常可能消散或扩大，甚至出现在新的部位。影像学鉴别诊断：呈现实变影的COP患者影像学鉴别诊断包括肺泡癌、淋巴瘤、血管炎、结节病和感染（尤其是结核或不典型的分枝杆菌感染）。但实变影位于胸膜下时，应考虑慢性嗜酸性粒细胞肺炎的诊断。表现为多发块影的患者需要与肺部转移瘤、淋巴瘤和肺部感染，如细菌性栓塞鉴别，多数情况下经支气管肺活检有助于排除上述疾病，具备相应的临床表现。经抗生素治疗数周，实变影仍然增长，CT显示以支气管周围或胸膜下分布为主的实变影，高度提示COP。

病理组织学特征：机化性肺炎型病变呈斑片表现，以机化性肺炎主要累及肺泡管和肺泡伴或不伴细支气管腔内息肉为特征。结缔组织病变时相相同。病变主要以小气道为中心分布。间质有轻度炎症浸润。肺泡Ⅱ型细胞增生伴肺泡巨噬细胞增加，可能有部分的肺沫细胞。小量的气腔纤维蛋白可以呈灶性出现。背景的肺泡结构相对完整。

支气管肺泡灌洗：灌洗液淋巴细胞总数和比例增加（淋巴细胞的比值超过总细胞数的40%）。CD4／CD8比值降低，中性粒细胞（特别在早期）和嗜酸性粒细胞比例增加。嗜酸性粒细胞显著增加应警惕嗜酸性粒细胞肺炎。

支气管肺活检：COP可能表现为不同的形式，一旦根据典型的临床病史和胸部影像学检查疑诊为COP，应做支气管肺活检。

COP的治疗：糖皮质激素是目前治疗COP的主要药物，糖皮质激素起始剂量为0.75mg／（k•d），2～4周后减量，总疗程在6～12个月，激素减量或停药后可能出现复发。病情较重者，治疗初期可给予甲泼尼龙短期静脉注射。

COP预后良好有报道COP的5年生存率达到73%～98%。

临床小贴士

1﹒隐源性机化性肺炎（COP）在特发性间质性肺炎（IIPs）中属于相对多见的一种类型，可能表现为不同的形式，一旦根据典型的临床病史和胸部影像学检查疑诊为COP，应做支气管肺活检。

2﹒病理活检必须结合临床特点，还必须除外其他继发性COP方能最后诊断。

3﹒皮质激素为首选的治疗用药，大部分病例疗效肯定；少数处于晚期的病例疗效较差。

（诸兰艳 刘 芳）

来源：《呼吸系统疑难病例解析》
作者：陈平 诸兰艳
参编：康乃馨 杨敏 陈平 诸兰艳 康乃馨
页码：257-260
出版：人民卫生出版社