一、病史摘要

患者，女性，54岁，因食管异物11天，胸痛伴胸闷气促8天于2011年9月8日入院。患者于2011年8月29日晚餐后感咽喉部有异物梗阻，吞咽时疼痛，未予重视，9月1日因疼痛加重在当地医院就诊，胸片示“食管异物”，胃镜检查见食管壁大量脓性分泌物，未见异物。当晚患者感右侧胸背部疼痛，伴呼吸困难，9月2日行肺部CT示“右侧液气胸”，立即行胸腔闭式引流，可见淡红色脓性液体流出，胸痛逐渐加重，为进一步诊治，来我院急诊，复查胸部CT示“右侧胸腔积液”，继续胸腔闭式引流及抗感染治疗，9月3日复查胸部CT示“①右侧液气胸（部分包裹）并右肺压迫性不张，左侧胸腔少量积液，左下肺叶渗出实变，右胸壁皮下气肿；②食管中上段管壁增厚，纵隔少量积液；③胆囊结石；④肝右前叶上段胆管结石并肝内胆管轻度扩张可能性大”。结合病史考虑胸腔积液与食管异物有关，行食管吞钡造影检查，未见食管瘘口，以“右侧液气胸”收入我科。

入院查体

T37﹒1℃，P85次／分，R20次／分，BP117／73mmHg。神清合作，痛苦面容，精神差，被动体位，全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸运动度不对称，右侧腋中线第4肋间见胸腔闭式引流管，引流瓶中液体浑浊，引流管内见脓性分泌物，右侧语颤减弱，叩诊浊音，肺呼吸音稍低，左下肺可闻及湿啰音。

辅助检查

血常规WBC21.8×109／L↑，N78.2%↑，Hb100g／L↓；C反应蛋白95.1mg／L↑；血沉102mm／h↑；血气分析（未吸氧）：pH7.54↑，PO251mmHg↓，PCO2 32mmHg，HCO3－28﹒7mmol／L，SaO290%；胸水生化：TP13.1g／L，ALB6.5g／L，LDH 785﹒1U／L，GLU7.78mmol／L，ADA15.9U／L。

二、诊治经过

患者有进食后咽喉部异物梗阻感，随即出现吞咽时疼痛，外院胸片示“食管异物”，接着出现发热、咳嗽、胸闷、胸痛，右侧液气胸，胸腔引流出脓性液体，需考虑食管胸膜瘘，但外院胃镜检查未发现异物，食管造影未见瘘口，给诊断带来困难，为明确是否存在食管胸膜瘘，予亚甲蓝2支口服，嘱患者咳嗽后见从胸腔引流管引流出亚甲蓝，证实食管胸膜瘘的存在，转至胸外科进一步治疗。我院再次胃镜检查发现食管黏膜充血肿胀，距门齿25～27cm可见一纵行糜烂，距门齿约31cm右侧壁靠后壁可见一瘘管，约0.4cm×1.0cm大小，瘘管口周边黏膜溃烂，进一步证实食管胸膜瘘的诊断。全麻下行右侧脓胸清扫＋食管胸腔瘘修补＋空肠造瘘术，术中见胸腔大量脓苔，与胸膜及右肺组织广泛粘连，压迫肺组织，食管中段右侧偏后处有一0.4cm×1.0cm瘘口，术后经积极抗感染治疗，患者康复出院。

三、最后诊断

1﹒右侧食管胸膜瘘；

2﹒脓气胸。

四、述评

食管损伤是一种常由于器械或异物引起的以食管破裂、穿孔为主要病变的疾病，如不及时处理，几乎毫无例外会发生急性纵隔炎、食管胸膜瘘，并可能致死。食管可被多种不同原因损伤，根据食管穿孔部位可分为颈部食管损伤、胸部食管损伤和腹部食管损伤，中上段食管穿孔常穿破胸腔，食管穿孔后引起的这种炎症过程和体液的大量蓄积在临床上表现为一侧胸腔剧烈疼痛，同时伴有呼吸时加重现象，并向肩胛区放射。在穿孔部位有明确的吞咽困难，低血容量，体温升高，心率增快，并且心率增快与体温升高不成比例。全身感染中毒症状、呼吸困难的程度，根据胸腔污染的严重性、液气胸的量以及是否存在气道压迫，而有轻重不同。该患者有明确的食管异物病史，后出现发热伴胸闷、胸痛，CT示右侧液气胸，局部行闭式引流可见脓性液体，临床需考虑食管穿孔至胸腔，引起食管胸膜瘘。胸部X线检查对诊断有重要价值，X线可见纵隔气肿，破入胸腔后可见胸腔内气液平面。许多患者就诊时并非都有典型症状，怀疑食管破裂时应行上消化道造影，造影可决定食管裂口的部位、大小。口服碘油造影剂效果较好，如使用钡剂一旦漏出食管外，手术清除困难。有液气胸时应做诊断性胸穿，如抽出浑浊性酸味液体，或发现含食物残渣，则可确诊。如食管破口小，胸腔污染轻，可行单纯胸腔闭式引流术。当临床怀疑有食管损伤而X线又不能提示确切诊断依据时，进一步诊断还包括选用胸腹部CT检查。该患者虽临床考虑食管胸膜瘘，但由于外院胃镜检查未发现异物及瘘口，同时食管造影结果阴性，给明确诊断带来困难。食管造影结果阴性考虑可能由于破口较小，吞钡剂时造影剂通过太快而未显示。根据典型病史及经过仍然高度怀疑食管穿孔及食管胸膜瘘，于是让患者口服亚甲蓝后见胸腔引流物中有蓝色液体，证实了食管穿孔至胸膜腔，诊断明确。

食管胸膜瘘手术治疗原则包括清除所有炎症和坏死组织，根据不同部位，用适当方法闭合穿孔，去除远侧梗阻。特别对于感染严重患者，如化脓性胸腔积液（脓胸）、肺不张、中毒性休克患者，应积极手术治疗，清除胸腔食物残渣及脓苔，同时积极加强抗感染治疗。

临床小贴士

1﹒食管穿孔后的并发症和死亡率同从发病到诊断的时间有明显关系，因此早期迅速作出食管穿孔的诊断是非常重要的。

2﹒在怀疑有食管损伤的病例口服小剂量亚甲蓝后可见引流物胸腔穿刺液中有蓝色，同样有助于诊断。

3﹒治疗目的在于防止从破口进一步污染周围组织，清除已存在的感染，恢复食管的完整性和连续性；恢复和维持营养。

（诸兰艳 龙颖姣）

来源：《呼吸系统疑难病例解析》
作者：陈平 诸兰艳
参编：康乃馨 杨敏 陈平 诸兰艳 康乃馨
页码：4-6
出版：人民卫生出版社