一、病史摘要

患者，女性，61岁，因反复发作性喘息56年，咳嗽、咳痰20余年，加重6天于2008年4月16日入住我院。患者于1958年开始无明显诱因出现发作性喘息、胸闷，当时症状不重，可自行缓解，未作任何诊治；20余年前症状开始加重，每次受凉后发作喘息伴咳嗽、咳痰，经抗感染、激素（地塞米松）治疗后症状缓解，此后患者常于哮喘发作时自行口服“强的松”（泼尼松），每次2片，服用7～10天不等。2004～2005年曾服用山东“止喘”邮购药1年。入院前半个月症状加重，痰为黄白色、拉丝，难以咳出，胸闷、气促明显，到当地医院治疗，予“三代头孢、氨茶碱、地塞米松”等药物治疗效果不好转我院。门诊胸片：右中下肺及左肺弥漫性斑片状影，边缘模糊，考虑“支气管哮喘，社区获得性肺炎”收住院。既往有高血压病。

入院查体

T36﹒8℃，P82次／分，R25次／分，BP105／78mmHg，SaO290%。端坐呼吸，唇甲发绀，桶状胸，双肺满布哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。心率82次／分、律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。

辅助检查

血常规示WBC21.2×109／L，中性粒细胞比值85.20%，淋巴细胞比值9.10%，Hb121g／L，Pt223×109／L；大、小便常规，肾功能，电解质，血脂，免疫学检查正常。肝功能：总蛋白65.4g／L，白蛋白29.4g／L，球蛋白36g／L，余正常。血沉87mm／h；CRP 211mg／L；空腹血糖7.2mmol／L；餐后血糖18mmol／L，动脉血气：pH7.467，PO2 60﹒9mmHg，PCO243﹒1mmHg。

二、诊治经过

入院后考虑社区获得性肺炎，予哌拉西林／他唑巴坦及左氧氟沙星抗感染，甲泼尼龙及氨茶碱解痉平喘治疗1周，效果不好，患者仍有发热、气促明显。CT显示两肺散在分布的斑片状密度增高影（图5‐1），人半乳甘露聚糖（GM试验）、1‐3‐β‐D葡萄糖（G试验）均为阴性，两次痰培养为曲霉菌。考虑患者有哮喘的基础病，长期口服激素，喘息明显，激素及抗炎治疗无效，结合痰培养结果考虑曲霉感染，于4月22日开始用伊曲康唑抗真菌治疗，第三天体温降至正常，患者气促好转，肺部哮鸣音明显减少。于4月26日行支气管镜检查：镜下见右上叶前支及右下叶基底支支气管内大量黏稠的脓性分泌物。在右下外基底支行肺活检，活检结果（彩图5‐2）：肺间质大量组织细胞增生，胞质内吞噬了菌丝，未见结核结节及干酪性坏死，结合临床考虑肺念珠菌病。4月27日肺部哮鸣音消失，气促明显缓解，仅有咳嗽，咳少量白痰，较前易咳出。5月14日出院，出院后一直服伊曲康唑口服液。6月23日复查肺CT渗出病灶基本吸收，仅留部分纤维化病灶（图5‐3）。

图5‐1 肺CT（2008‐04‐22）

彩图5‐2 肺组织活检（HE×200）

图5‐3 肺HRCT（2008‐06‐23）

三、最后诊断

1﹒支气管哮喘急性发作；

2﹒念珠菌性肺炎；

3﹒类固醇型糖尿病；

4﹒高血压病。

四、述评

肺念珠菌病是由白色念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亚急性或慢性肺炎。念珠菌均为条件致病菌，其中以白色念珠菌毒力最强，也最常见。念珠菌的致病力与菌体形态和黏附能力有关，酵母型一般不致病，菌丝型有致病性。白色念珠菌寄殖于人的口腔、咽喉、上呼吸道、阴道及肠道黏膜，一般不致病。当患有严重的慢性疾病，或长期应用广谱抗生素等致机体抵抗力降低时，病原体侵入导致发病。肺念珠菌肺炎初期病变以急性化脓性炎症伴脓肿形成为主，病灶周围有菌丝和吞噬细胞浸润，后期呈干酪样坏死、空洞形成、纤维化及肉芽肿。肺念珠菌病有两种类型，亦是病程发展中的两个阶段，一为支气管炎型，该型症状轻微，一般不发热，主要表现为剧咳，咳少量白色黏液痰或浓痰，偶带血丝，查体发现口腔、咽部及支气管黏膜上被覆散在点状白膜，胸部偶尔闻及干性啰音；二为肺炎型，多发于免疫功能低下的患者，表现为畏寒、高热，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，或呈胶冻状，甚至有咯血、呼吸困难等，肺部可闻及干、湿啰音。X线检查多数表现为浸润和实变，部分病例表现为单发或多发结节，真菌检查：痰液涂片直接镜检可查见念珠菌；真菌培养根据菌落生长和镜检鉴定菌种。

近年来，由于免疫功能受损宿主的增加、抗生素和免疫抑制剂的广泛应用及侵袭性诊疗技术的开展等，肺真菌病日渐增多并引起人们的广泛关注。多数学者认为肺真菌病以肺曲霉病最多见，而非念珠菌尤其是念珠菌肺炎和肺脓肿少见，由刘又宁教授牵头进行的我国第一项大规模的多中心研究结果显示，在非血液恶性疾病患者中肺曲霉病占37.9%，居第一位；肺念珠菌为34.2%，仅次于肺曲霉病。肺念珠菌病还可以肺炎和肺脓肿以外的形式存在，如球形肺炎、气道感染及气腔感染等。临床上肺真菌病的早期诊断困难，病情易被原发病掩盖，造成误诊、漏诊，而延误治疗。未经及时治疗的肺部真菌感染患者的病死率可高达30%～80%，因此正确而及时地判断肺部真菌感染是当前临床上迫切需要解决的问题。肺真菌病多数存在发病危险因素，病情严重或呈快速进展，活检组织病理学诊断受到限制，需要根据临床症状结合危险因素，并尽可能获得微生物学资料，及早进行经验性治疗（拟诊治疗）或先发治疗（临床诊断治疗）。

该患者有长年支气管哮喘，并“胆结石”、“高血压病”、“糖尿病”史，有一定的基础疾病，且患者间断不规律服用泼尼松20年，免疫功能受抑制，临床表现为反复咳嗽咳痰，端坐呼吸，唇甲发绀，桶状胸，双肺满布哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音，胸部CT呈“双肺渗出性病变”，痰培养发现“曲霉菌”，支气管镜检支气管化脓性炎症改变，肺活检为肺念珠菌病，可能患者同时存在念珠菌及支气管曲霉感染。患者行解痉及抗感染治疗后病情无明显缓解，在病检结果出来前根据临床表现、影像学结合危险因素、微生物学检查选用广谱抗真菌药，进行先发治疗，为患者争取了早期治疗的机会，抗真菌治疗后症状缓解，并通过病理检查明确了诊断。

临床小贴士

1﹒念珠菌性肺炎多发于免疫功能低下或长期应用免疫抑制剂的患者，表现为畏寒、高热，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，或呈胶冻状，甚至有咯血、呼吸困难等，肺部可闻及干、湿啰音。

2﹒侵袭性肺真菌病须经纤维支气管镜或经皮肺活检，病理组织查到菌丝及酵母样孢子方可确诊。

3﹒为提高诊断水平，对高危患者施行真菌监测、CT检查及常规随访，早期发现可疑病例，积极而慎重地开展肺活检。

（诸兰艳 刘 芳）

来源：《呼吸系统疑难病例解析》
作者：陈平 诸兰艳
参编：康乃馨 杨敏 陈平 诸兰艳 康乃馨
页码：13-15
出版：人民卫生出版社