一、病史摘要

患者，女性，64岁，因发热，咳嗽9天，伴声嘶，气促3天于2007年7月6日入住我院。患者8天前受凉后出现畏寒、发热，至当地卫生所住院治疗5天，用克林霉素、头孢西丁抗感染治疗2天后体温恢复正常，但出现阵发性咳嗽，不剧烈，自觉有痰不易咳出，成拉丝状；3天前出现声音嘶哑，而后出现发音困难，伴气促，咽喉部疼痛和吞咽困难，咳嗽加剧，厉害时感胸闷、胸痛，至当地医院行胸片示“双下肺部感染”，予雾化治疗及左氧氟沙星治疗后效果不明显，门诊胸片检查示双肺感染，为进一步治疗入住我院。既往史：平时体弱，易感冒，“胃窦溃疡，非萎缩性浅表胃炎”4年，“颈椎病”3年，高血压病2年，最高血压160／70mmHg，口服尼群地平控制血压于120／70mmHg，10余年前因“声带息肉”行切除术，2006年既往检查发现左肾缺如，对青霉素过敏。

入院查体

T37℃，P112次／分，R22次／分，BP120／60mmHg，SpO294%，口腔黏膜可见散在白色覆盖物，不易拭去，双下肺可闻及大量湿啰音，心脏、腹部检查无异常。

辅助检查

血常规WBC17.7×109／L，N88.4%，Hb88g／L，PLT99×109／L；多次电解质检查提示低钠血症、低氯血症、低镁血症；血气分析：pH7.42，PCO228﹒8mmHg，PO2 57﹒1mmHg，ESR增高；免疫球蛋白IgA低于正常；痰培养为曲霉菌；口腔分泌物找真菌、痰涂片革兰氏染色、痰抗酸染色、结核抗体、血培养、病毒学检查阴性、癌胚抗原（CEA）均阴性；淋巴细胞亚群基本正常；腹部B超：左肾区未探及明显肾脏声像考虑左肾缺如，右肾代偿性增大，右肾囊肿声像，右侧附件区囊性包块多来自卵巢。

二、诊治经过

入院后考虑双肺感染，外院抗感染治疗效果不好，予去甲万古霉素及美罗培南加强抗感染10天，仍无效；患者咳嗽剧烈，痰很难咳出，夜间难以平卧，多次血常规检查示白细胞及中性粒细胞比值明显高于正常值，淋巴细胞比值降低；肺CT示双肺病变有进展。病原学检查结果，痰培养多次为曲霉，痰抗酸染色及血培养阴性。因患者声嘶，行纤维喉镜检查，镜下见声门区及声门下有糜烂、坏死和变小，对病变行活检，病理结果全为坏死物，坏死物中较多真菌孢子与菌丝，切片未见癌及结核病变。由于患者比较衰弱，存在呼吸衰竭，未行支气管镜检查，根据痰培养及其他病原学检查，考虑上呼吸道及肺部侵袭性肺曲霉菌病，改用伊曲康唑抗曲霉菌治疗，7天后体温正常，病情稳定后，带伊曲康唑口服液出院。

三、最后诊断

喉、声带、肺侵袭性曲霉菌病，Ⅰ型呼吸衰竭。

四、述评

侵袭性曲霉感染是指曲霉侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖导致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程，特征即为曲霉菌丝侵袭血管。侵袭性肺曲霉菌病患者常存在基础疾病或有一定的危险因素，以移植术后、神经系统疾病、风湿性疾病、血液病以及原发肺部疾病最多见；其感染的常见诱因有长期使用广谱抗生素或糖皮质激素及免疫抑制剂、化疗、气管切开或气管插管。

主要临床表现包括咳嗽、黄痰、高热、胸闷或呼吸困难和咯血等，临床表现可不典型，深部曲霉菌感染以肺部感染为主，常见的有发热、咯血，病情进展迅速，病死率极高，有的临床仅以声音嘶哑、失声为主要表现，无肺部感染症状体征。气管镜检查以黏膜水肿、脓痰、管腔坏死物为主，部分患者可见支气管腔内多发结节，结节样或息肉样新生物，气管外压性狭窄或气管内大量白色干酪样物质，支气管镜下的表现可以正常。影像学检查以肺内多发结节或者斑片影为主，部分患者可出现实变影或结节内空洞，也可为肺内孤立的占位或单个肺叶或肺段的实变或斑片影、双肺弥漫的磨玻璃样改变，可见多发空洞及“空气新月征”、“晕轮征”或者支气管炎或胸腔积液、颅内播散病灶表现。GM试验检测常为阳性；痰培养或肺泡灌洗液培养阳性，病理检查可见曲霉菌丝。

诊断分为确诊、临床诊断、拟诊3级诊断，确诊只需具备组织学或无菌体液检测确定的微生物学证据，因此不涉及宿主因素；临床诊断由宿主因素、临床标准及微生物学标准三部分构成；拟诊指仅符合宿主因素和临床标准而缺少微生物学证据者。

该患者曾行声带息肉切除术，左肾缺如、高血压、胃窦溃疡及慢性浅表性胃炎史，存在一定的基础疾病，但无其他高危因素，受凉后先后出现发热，咳嗽咳痰，黏稠，不易咳出，声音嘶哑、失声。查体唇可见散在白色覆盖物，不易拭去，双下肺可闻及大量湿啰音。实验室检查肺白细胞及中性粒细胞比例明显升高，免疫球蛋白IgA降低，多次痰培养为曲霉菌。肺部CT示为双肺感染，经强有力抗感染治疗后效果不好，双下肺感染有进展，部分病灶已融合成片状，声带病理组织活检可见真菌孢子与菌丝，确诊后改用伊曲康唑联合扩张支气管祛痰治疗后，病情稳定后带药出院。

临床小贴士

1﹒侵袭性肺曲霉菌病患者常存在基础疾病或有一定的危险因素，但也可见于免疫功能正常者，影像学检查以肺内多发结节或者斑片影为主，部分患者可出现实变影或结节内空洞。

2﹒诊断分为确诊、临床诊断、拟诊3级诊断。

3﹒肺部侵袭性曲霉菌感染确诊需要组织病理学和组织培养的微生物证据，经皮肺穿刺或支气管检查是诊断侵袭性真菌感染的有效和重要的手段。

（诸兰艳 刘 芳）

参考文献

1﹒曲瑾．30例侵袭性曲霉菌感染临床分析．中国实用内科杂志，2008，S2：32﹒

2﹒张永．侵袭性曲霉菌病13例临床特点分析．中国微生态学杂志，2010，9：67‐69﹒

3﹒张静，何礼贤．侵袭性肺真菌病诊治指南解读．中国药物应用与监测，2011，8（5）：261‐265﹒

来源：《呼吸系统疑难病例解析》
作者：陈平 诸兰艳
参编：康乃馨 杨敏 陈平 诸兰艳 康乃馨
页码：25-27
出版：人民卫生出版社