一、病史摘要

患者，男性，61岁，农民，因反复咳嗽、咳痰、咯血25天于2011年8月11日入院。患者25天前感冒后出现咳嗽，咳少量白色黏痰，伴呼吸困难、头晕，无头痛、发热、咯血，至当地诊所输液治疗。2天后，患者咳嗽更加频繁，痰量较前渐增多，并出现痰中带鲜红色血丝，继续输液10天后仍无好转，故转当地医院住院。查空腹血糖18.9mmol／L，显著增高；胸部CT（图16‐1）示双肺多发散在类圆形片影，边缘见晕征，其内可见类圆形空洞，考虑感染性病变：真菌感染？心脏彩超示：二尖瓣轻度狭窄并中度关闭不全，主动脉瓣轻度狭窄并关闭不全，心律不齐，三尖瓣反流。诊断“社区获得性肺炎；瓣膜性心脏病”，给予头孢甲肟、左氧氟沙星及甲硝唑抗感染，酚磺乙胺止血，胰岛素控制血糖，奥美拉唑护胃后，咯血症状略好转，但仍咳嗽、咳痰。3天前，患者复查胸部CT（图16‐2）示双肺病灶较前进展，病灶空洞内可见液平存在，沿支气管可见小结节。为求进一步诊治来我院，门诊以“双肺多发性空洞性病变查因”收住院。既往有心房颤动病史30余年，未正规治疗。饮酒20年，平均0.2kg／d，已经戒酒2年。无吸烟及毒物接触史。

图16‐1 肺CT（2011‐08‐01）

图16‐2 肺CT（2011‐08‐08）

入院查体

T36﹒4℃，P72次／分，R20次／分，BP118／84mmHg，双眼睑轻度水肿，唇轻度发绀，双肺呼吸音粗糙，中上部可闻干湿性啰音，双肺底可闻及细湿啰音。心界略向左扩大，心率89次／分，房颤律，二尖瓣区可闻及2／6级收缩期杂音。

辅助检查

大小便常规、尿沉渣、肾功能、结核全套、肝炎病毒抗体均（－）。血常规：WBC11.4×109／L↑，N76.4%↑；血气：pH7.5，PCO230mmHg，PO277mmHg；肝功能：TP55.5g／L↓，ALB21.4g／L↓；糖化血红蛋白9.63%↑；心脏彩超：①二尖瓣轻度狭窄并中度关闭不全；②主动脉瓣轻度狭窄并关闭不全；③心律不齐；④三尖瓣反流。

二、诊治经过

入院后予以美洛西林／舒巴坦抗感染，二甲双胍、胰岛素控制血糖，呋塞米＋螺内酯利尿抗心力衰竭和间断洋地黄强心治疗，患者症状无明显好转。两次查痰培养结果回报为较多毛霉菌生长，但真菌全套检查均（－），为明确诊断于8月12日行CT引导下经皮肺穿刺活检。结果提示：镜下见肺泡腔内红染的蛋白样水肿及渗出物和心衰细胞。另一粒化脓肉芽及坏死组织；抗酸染色、A／P染色均（－），结合临床考虑心源性肺水肿，继发感染，局限性化脓性炎症（脓肿形成）。虽缺乏真菌感染病理依据，临床仍考虑细菌合并真菌感染的可能性大。遂于8月23日开始予以两性霉素B抗真菌治疗，患者咯血和咳痰等症状逐渐好转。8月31日复查肺部CT（图16‐3）示双肺病灶较前有所吸收，嘱患者转当地医院继续两性霉素B抗真菌治疗。

三、最后诊断

1﹒双肺毛霉菌感染；

2﹒瓣膜性心脏病：二尖瓣轻度狭窄并中度关闭不全、主动脉瓣轻度狭窄并关闭不全、三尖瓣反流；心房颤动；心功能Ⅲ级；

3﹒2型糖尿病。

图16‐3 肺CT（2011‐08‐31）

四、述评

毛霉菌是一种条件致病真菌，广泛存在于自然环境中，当机体抵抗力下降时以孢子形式感染，通过血液转运等途径播散致病。根据受累部位，毛霉菌病可分为鼻脑型、肺型、皮肤型、胃肠型及弥漫型。

肺毛霉菌病（pulmonary mucormycosis）是毛霉菌病的常见类型，好发于有基础疾病或免疫功能低下的患者，常见于糖尿病、恶性肿瘤、长期应用糖皮质激素、中性粒细胞减少、器官或造血干细胞移植后的人群。肺毛霉菌病临床表现可有发热、咳嗽、呼吸困难和胸痛等，但无诊断特异性。毛霉菌对血管侵蚀性很强，浸润、血栓形成和坏死是其特征性改变，当肺实质受到侵蚀后可以局部形成空洞并产生咯血。肺CT扫描是临床诊断该病常用的检查方法。该病影像学可表现为肺叶或肺段实变影、孤立团块影、结节样病变、空洞或楔形梗死等，但是肺毛霉菌病的CT表现缺乏特异性，有时很难与肺曲霉菌病、肺结核等疾病进行鉴别。临床上通过痰液直接涂片、培养或支气管灌洗液培养找到毛霉菌的阳性率很小，通常采用侵入性检查，如组织活检、手术病检甚至尸检，在病理组织切片中发现毛霉菌菌丝才能确诊。

目前肺毛霉菌病治疗困难，针对肺毛霉菌病唯一有效的治疗是两性霉素B联合氟胞嘧啶。控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少，对肺毛霉病的治疗十分重要；对于肺部局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。由于两性霉素B肾功能毒性较大，目前临床常用两性霉素B脂质体替代。有文献报道泊沙康唑对肺毛霉菌病也有一定的疗效，可作为两性霉素B（和脂质体）无效或不能耐受时的替代药物。肺毛霉菌病的预后主要取决于四个方面：早期快速诊断，去除易感因素，适当的外科手术切除病变组织，恰当的抗真菌药物治疗。由于肺毛霉菌病可导致肺血管内血栓形成及组织坏死，从而降低抗真菌药物在病变部位的通透性，所以对于肺毛霉菌病，在患者身体状况允许的情况下应尽可能切除病变肺组织。

总之，肺毛霉菌病临床相对罕见，但病情进展较快、病死率高，患者多有免疫功能受损，其临床表现与影像学特征缺乏特异性，容易误诊延误治疗。对具有高危因素的可疑肺毛霉菌病患者早期进行病理组织学检查，对提高确认率和改善预后具有重要的意义。

临床小贴士

1﹒毛霉菌是一种机会致病菌，好发于有基础疾病或免疫功能低下的患者，常见于糖尿病、恶性肿瘤、长期应用糖皮质激素、中性粒细胞减少、器官或造血干细胞移植后的人群。

2﹒肺毛霉菌病的临床表现缺乏特异性，影像学可表现为肺叶或肺段实变影、孤立团块影、结节样病变或空洞性病变等。

3﹒抗毛霉菌治疗药物主要采用两性霉素B或其脂质体联合氟胞嘧啶。控制和治疗基础疾病对肺毛霉病的治疗十分重要，对于肺部局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。

（杨 敏）

参考文献

1﹒中华医学会呼吸病学分会感染学组，中华结核和呼吸杂志编辑委员会．肺真菌病诊断和治疗专家共识．中华结核和呼吸杂志，2007，30（2）：821‐834﹒

2﹒Van Burik JA，Hare RS，Solomon HF，et al﹒Posaconazole is effective as salvage therapy in zygomycosis：a retrospective summary of91cases﹒Clin Infect Dis﹒2006，42（7）：e61‐65﹒

来源：《呼吸系统疑难病例解析》
作者：陈平 诸兰艳
参编：康乃馨 杨敏 陈平 诸兰艳 康乃馨
页码：53-56
出版：人民卫生出版社