一、病史摘要

患者，女性，48岁，农民，因咯血伴胸痛8年，加重1周，于2007年12月31日入院。患者诉8年前无明显诱因出现咯血，为鲜红色，量不多，伴右侧胸背部隐痛，无咳嗽、咳痰、发热等不适，遂入当地医院就诊，予以“止血、抗感染”等对症支持处理后病情好转。但之后患者病情反复发作，于2000～2001年在外院行规律抗结核治疗1年，后又间断行抗结核治疗，病情无明显好转。1年前，患者咯血量增多，发作较前频繁，在外院查肺部CT（图11‐1）示右上肺斑片影，其周可见大小不一囊性空洞，考虑：①结核；②多发性肺囊肿并感染。至我院行支气管镜检查示支气管化脓性炎症，遂间断抗感染治疗。1周前，患者咯血量增多，为鲜红色，约30ml／d，伴胸痛，为求进一步诊治入我院。患者本次起病以来，精神、食欲欠佳，二便正常，体重亦无明显变化。

图11‐1 肺CT（2006‐12‐12）

入院查体

T36﹒5℃，P96次／分，R20次／分，BP100／65mmHg，SpO296%，全身浅表淋巴结无肿大，呼吸运动对称，语颤右侧减弱，左侧语颤正常，左肺叩诊清音，右中叩诊稍浊，双肺未闻及明显干湿啰音，心界不大，心率96次／分，腹软，肝脾不大，双下肢不肿。

辅助检查

血常规Hb94g／L；肝肾功能、凝血功能（－）；动脉血气（鼻导管吸氧3L／min）：pH7.50，PCO229﹒80mmHg，PO278﹒40mmHg。痰涂片找真菌（－），三次痰培养均（－）。肺部高分辨CT（图11‐2）示右上肺后段见斑片状、团块状影，其内可见大小不一圆形透光区，局部胸膜增厚，右下肺后基底段奇静脉食管隐窝处可见条索状影及小囊状支气管影像，余肺未见异常密度影，右肺门、纵隔未见肿大淋巴结，未见胸腔积液征象。

图11‐2 肺CT（2008‐01‐02）

二、诊治经过

患者入我科后经哌拉西林／他唑巴坦＋左氧氟沙星抗感染、氨甲环酸＋蛇毒血凝酶＋垂体后叶素＋奥曲肽止血、复方氨基酸支持对症等治疗后病情无明显好转，在1月3日行介入治疗后转入监护室仍有反复咯血，系鲜红色血，400～500ml／d，考虑与肺部肿块有关，诊断首先考虑“支扩合并曲霉菌球”，内科治疗及放射介入治疗效果均不佳。后转入胸外科于1月14日在全麻下行“右上肺切除、右下肺背段切除术”，手术顺利，术后肺组织病检：切面见一个5cm×4cm×3cm大小的囊。镜下见支气管腔呈囊状扩张，官腔内有大量炎性坏死及曲霉菌孢子及菌丝，肺泡腔内有较多炎性坏死，大量中性粒细胞、组织细胞浸润，有脓肿形成。PAS（＋）。考虑右上叶支气管扩张并曲霉菌感染。术后经抗感染、抗真菌及对症支持治疗，患者恢复良好出院。

三、最后诊断

1﹒右上叶支气管扩张；

2﹒曲菌球（右上叶）。

四、述评

1856年Virchow从病理解剖中，首次证实曲霉菌可引起人类疾病。曲霉菌为条件致病菌，广泛存在于自然界，有600多种。引起人类感染的约40多种，以烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉等较常见。空气中到处有其孢子，在秋冬及阴雨季节，储藏的谷草发热霉变时更多。当人体免疫力下降或大量病原体入侵人体时，可致机会性感染。近年来由于皮质激素、抗生素、细胞毒性药物及免疫抑制剂使用的增加和HIV／AIDS的传播，使人体内菌群失调，肺部曲菌病的发病率呈上升趋势。在美国及欧洲，真菌感染率较十年前增加2倍以上。曲霉菌的内毒素可使组织坏死，病灶可为浸润、实变、空洞、支气管周围炎或粟粒状弥漫性病变。

肺曲菌病虽可分为四型：支气管肺炎型、变态反应性曲霉菌病、曲霉菌球、继发性曲霉菌病，而其中以肺曲霉菌球为最常见。菌球可发生于任何年龄，在我国以青壮年居多。菌球常常在已有肺内空腔性病变的基础上形成，肺内空腔性病变包括结核空洞、囊肿、支气管扩张，以及肺脓肿、癌性空洞等，本例患者就患有支气管扩张。症状表现以干咳、胸痛常见，部分患者有咯血，病变广泛时出现气急和呼吸困难，甚至呼吸衰竭。

曲霉菌球好发于肺上叶，230例中肺上叶占78%，这和肺尖的通气／血流相对不平衡有关，因此给入侵的曲菌提供了一个多氧环境，有利于曲菌的生长。X线及CT检查是本病的主要诊断方法。典型的肺曲菌球在X线上表现为上叶肺空洞内球形阴影，球上方新月形透亮区，称“新月征”。为了保证曲霉菌的需氧要求，曲霉菌球在空洞内呈游离状态，故曲菌球可随体位的改变而移动。

曲菌球的典型CT表现为新月状的空气所包绕的一团致密阴影，且致密阴影在空洞内随体位的改变而移动。CT薄层扫描显示菌球的形态大致有以下几种：①完全填充型：菌球完全填充肺空腔，可以是块状，也可以是球状或气态形状，菌球和空腔壁之间没有一丝缝隙。②不完全填充型：菌球和黏液完全填充肺空腔，菌球和空腔壁之间有间断的或连续的线状透光区，菌球形态基本随空腔而定，可以是块状，也可以是球状或其他形状。③典型新月征型：空洞内球状或椭圆状阴影，边缘较光滑，一侧边缘与空腔壁有新月形透光区，黏附于空腔壁的基底部可宽可窄，有较宽基底部的菌球在空腔内难以滚动。④附壁结节型：较大空腔内有一较小结节状阴影黏附于洞壁上，由于结节较小，改变体位时可因重力而滚动。⑤堆积型：较大空腔内可见一个或多个块状阴影堆积，边缘不光滑，形状不规则，与洞壁间的透光区形状也不规则。

肺曲霉菌球根据典型表现，诊断并无困难，但其影像学表现需与肺出血、肺癌、肺脓肿、肺大疱、Wegener（韦格纳）肉芽肿等鉴别诊断。空洞性病变内的凝血块与曲霉菌球鉴别比较困难，空洞内有无新月征及短期内复查有所帮助。肺脓肿空洞周围有炎性反应，洞壁不规则，洞内有液平，临床有明显中毒症状，白细胞及中性粒细胞升高，抗感染治疗后空洞缩小或闭合。肺结核的新月形空洞及肺癌空洞内有癌结节者，两者空洞内的块影都不能随体位改变而移动，癌性空洞的外缘多不规则或呈分叶状，结核球一般密度较高，可有钙化，周围有卫星病灶，痰菌可阳性，抗结核治疗有效。肺包虫囊肿亦可显示为新月征，类似曲霉菌球表现，若结合患者病史及临床其他检查结果则不难鉴别。

因为抗真菌药物很难穿透其囊壁，对曲霉菌球疗效较差，多数病例可采用肺叶或肺段切除，手术并发症少，而并发症的发生多与原发病变的性质、程度有密切关系。无手术指征者可试用伊曲康唑、两性霉素B等抗真菌药进行治疗。本例患者经内科止血治疗及放射介入治疗，效果均不十分理想，仍有反复咯血，为活动性鲜血而且量大，故外科治疗的选择十分重要；患者后转入我院胸外科行手术治疗后，无咯血症状，恢复良好。

临床小贴士

1﹒肺曲霉菌球根据典型表现，诊断并无困难，但其影像学表现需与其他空洞性病变如肺癌、肺脓肿、Wegener肉芽肿等鉴别诊断，支气管镜检查和肺穿刺活检有助于提高本病的诊断水平。

2﹒肺曲霉菌球病双肺发病率无明显差异，上肺发病率明显高于中下肺。

3﹒肺曲霉菌球咯血发生率高，且易反复发作危及生命，临床确诊为肺曲霉菌球患者无手术禁忌，建议尽早外行科手术治疗。

（宋 敏）

参考文献

1﹒吴恩惠．医学影像诊断学．北京：人民卫生出版社，2004﹒

2﹒张言斌，周强，汪复康，等．螺旋CT薄层扫描及CT值测定在继发性肺曲菌球诊断中的作用．影像诊断与介入放射学，2005，14（2）：87﹒

3﹒徐劲松，蔡绍曦，黄国明，等．肺部真菌感染的临床特征和危险因素分析．临床肺科杂志，2006，7（4）：441‐442﹒
来源：《呼吸系统疑难病例解析》
作者：陈平 诸兰艳
参编：康乃馨 杨敏 陈平 诸兰艳 康乃馨
页码：33-36
出版：人民卫生出版社