一、病史摘要

患者，女性，23岁，因右上肺囊肿切除术后持续咳嗽、咳痰、咯血3个月余，于2008年12月15日入院。患者于2008年9月24日诊断为“右上肺囊肿”，在胸腔镜下行右上肺囊肿切除术。术后患者于2008年10月中旬无明显诱因出现持续性咳嗽，伴白色泡沫样痰，遂于当地医院抗感染治疗近4周无效。期间多次来我院门诊就诊，考虑“右肺囊肿术后右上肺残肺感染”，建议再次手术切除右上肺残叶，但患者及其家属拒绝。2008年11月中旬，患者咯暗红色血，在当地经抗感染、止血治疗后，未见明显好转，遂于2008年12月15日入院。

入院查体

T36﹒6℃，P73次／分，R20次／分，BP111／68mmHg，右侧胸壁第4肋间处可见长约6cm手术瘢痕，右上肺呼吸运动对称减弱，语颤右上肺减弱，右上肺呼吸音减低，可闻及少许湿性啰音，心脏、腹部查体无明显异常。

辅助检查

血常规、大小便常规、肝肾功能均（－）；痰培养（－）。

二、诊治经过

入院后行肺部CT检查（图9‐1）右上肺囊肿术后改变，右上肺后壁残腔、渗出性病变及周围包裹性液气胸，考虑患者在外院反复抗感染治疗无效，并有咯血，为排除真菌感染，多次行痰培养均（－），血真菌全套均（－）。由于内科治疗效果欠佳，于2008年12月18日全麻胸腔镜下行右上肺残叶切除术。术后切除肺组织病理组织学检查为支气管扩张及慢性脓肿，后者壁全为玻璃样变。残肺组织培养发现曲霉菌，予伊曲康唑抗真菌治疗3个月，咳嗽、咯血症状消失。

三、最后诊断

右上肺囊肿切除术后曲霉菌感染。

四、述评

曲霉菌肺部感染是常见的真菌性肺炎，大多是在原有肺部疾病（特别是囊性病变）的基础上或因长期使用抗生素和（或）激素后激发感染。临床上分为过敏性支气管肺曲霉菌病、肺曲霉菌球和急性侵袭性肺曲霉菌病。主要表现为咳嗽、咳白色黏液痰和反复咯血，患者可无发热或出现低热，一般血象不高。肺曲霉菌病的影像学表现多样，其中侵袭性肺曲霉菌病主要表现为X线以胸膜为基底的多发楔形阴影或空洞，胸部CT早期为晕轮征，后期为新月体征。血清检测曲霉抗原半乳糖甘露聚糖（GM试验）敏感性和特异性均较高，对肺曲霉菌感染有重要诊断意义。支气管镜检查刷检和（或）活检发现曲霉菌丝是肺曲霉菌病确诊的依据。治疗可选用伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B或棘白菌素类。此例患者于右上肺囊肿切除术后出现咳嗽、咳痰、咯血，无发热，肺部有湿啰音，血白细胞计数正常，GM试验（－），肺部CT示渗出病变，残肺组织培养发现真菌，肺曲霉菌病临床诊断成立。虽然于肺囊肿切除术后出现肺部曲霉菌感染极为少见，但也有文献报道了1例于肺囊肿切除术后出现肺部真菌感染的相似病例。一般而言，GM试验敏感性和特异性均较高，但GM血症常为一过性，可能因此而使该例患者出现GM试验阴性，因而对于高度疑似病例和高危人群应进行动态GM检测。至于发病原因，考虑该类病例可能为术后机体免疫力下降导致曲霉菌感染，亦不能完全排除术后残腔继发曲霉菌感染的可能。

图9‐1 肺CT（2008‐12‐16）

临床小贴士

1﹒肺曲霉菌病多发生于家禽饲养员和有关人员，确诊需依靠病原学检查。对于高危人群，有咳嗽、咳白黏痰、胸痛和咯血，特别是血常规白细胞计数不高的长期低热、影像学显示肺部浸润影者，应考虑曲霉菌肺部感染可能。

2﹒对于GM试验阴性的高度疑似病例和高危人群，应进行动态GM检测。

（吴尚洁 邢西迁）

参考文献

1﹒赵蓓蕾，施毅，桑红．现代肺部真菌病学．北京：人民军医出版社﹒

来源：《呼吸系统疑难病例解析》
作者：陈平 诸兰艳
参编：康乃馨 杨敏 陈平 诸兰艳 康乃馨
页码：28-29
出版：人民卫生出版社