患者男性，60岁，于2008年6月22日入院。

一、主　　诉

发热、咳嗽、咳痰及进行性气短2周。

二、病史询问

(一)初步诊断思路及问诊目的

该患者为老年男性，近2周出现发热、咳嗽、咳痰症状，伴有进行性呼吸困难，根据患者上述表现，按优先考虑常见病与多发病的临床思维，首先想到的是呼吸道感染性疾病。采集病史时主要围绕以下问题展开:感染性疾病的诱发因素，发病时主要症状、特点及持续时间，发病期间症状进展情况，伴随症状，入院前做过何种相关检查，是否应用药物干预，疗效如何，既往健康状况等。根据上述问题收集的线索与其他相关疾病鉴别，进一步寻找符合感染性疾病的有力证据。

(二)问诊主要内容及目的

1.发病前是否有感冒、受凉、进食水呛咳现象。

呼吸道感染性疾病发病前常有一定的诱因，老年人常易患脑血管疾病，或吞咽功能下降，导致进食水呛咳，从而引发吸入性肺炎。

2.咳嗽是否伴有咳痰，痰液的颜色、性质及量，是否伴有咯血或痰中带血。

如咳嗽、咳黄黏痰，常提示有细菌性感染，如痰色变深，痰量增加，量较多时更支持呼吸道感染性疾病，根据痰液不同颜色，如铁锈色痰提示肺炎链球菌感染，砖红色胶冻样痰提示肺炎克雷伯杆菌感染，黄绿色痰提示铜绿假单胞菌感染，痰液的性质可帮助临床医师初步评估致病菌，对初始经验性用药有一定帮助。老年男性患者，有长期吸烟史，如咳嗽伴有痰中带血或咯血则应注意与肺部肿瘤相鉴别，如患者既往存在糖尿病且血糖控制不佳，或患有其他需长期应用免疫抑制剂治疗的基础疾病时，还应想到结核的可能性。

3.发病时是否有发热，是否伴发冷及寒战，是否应用退热药物或感冒药，发热有无时间规律。

如患者出现发热，体温逐渐升高，伴发冷及寒战，也是感染性疾病的重要证据，血培养具有重要意义。不同感染性疾病热型也不同，如稽留热常见于大叶性肺炎，弛张热常见于重症肺结核及化脓性炎症等，午后低热常见于肺结核，如患者未应用解热药物，热型未受干扰，通过监测患者体温变化对诊断有一定帮助。

4.入院前是否行血液感染指标化验检查或胸部影像学检查。

入院前相关检查即为发病时的第一手资料，有助于对疾病做最初判断及了解疾病进展状况。

5.入院前是否应用抗生素，为何种药物、应用剂量及疗程，治疗效果如何。

通过了解院外抗感染药物应用情况及疗效，进一步明确感染性疾病的可能性，同时评估药物的选择是否合理，对后续药物选择有很大帮助。

6.既往健康状况如何，患有何种基础疾病，有无慢性肺部疾病病史。

某些肺部疾病易在其他基础疾病的基础上发病，如糖尿病血糖控制不佳时或自身免疫性疾病长期应用免疫抑制剂治疗的患者好发结核。同时还应进一步询问既往是否有心脏疾病病史，呼吸困难是否可平卧，是否存在夜间阵发性呼吸困难而憋醒的表现，以鉴别心源性呼吸困难。

7.从事何种职业，有无过敏史，有无放射性物质、毒物及粉尘接触史，有无吸烟史。

许多呼吸系统疾病与职业、过敏因素、接触粉尘或长期吸烟等因素相关。

(三)问诊结果及临床分析

患者曾为出租车司机。本次发病前感冒，病初即开始发热，自测体温波动于37～38℃之间，无时间规律，咳嗽、咳白色泡沫样痰，每日10～20ml，无咯血及痰中带血，呼吸困难症状进行性加重，以致影响日常生活及工作，可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，未应用药物治疗。既往易患感冒，长期吸烟史，否认心脏疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认粉尘及毒物接触史。患者上述症状日趋加重遂来诊，胸部CT提示双肺炎性改变，血常规白细胞及中性粒细胞明显升高，初步考虑患者为肺部感染。

【临床分析】

通过问诊了解到，患者有长期吸烟史，否认药物及食物过敏史，否认粉尘及毒物接触史。本次发病存在感冒诱因，有发热、咳嗽、咳痰及呼吸困难症状，血常规白细胞明显升高，影像学检查提示双肺炎症，符合肺部感染性疾病的特点，在体格检查时应重点注意肺部查体，并通过痰微生物学等实验室检查进一步寻找感染的证据。心源性呼吸困难证据不足。

三、体格检查

(一)重点检查内容和目的

根据问诊结果，推断患者呼吸道感染可能性大，对患者进行系统全面检查的同时，还应注意准确测量体温，尤其是肺部听诊。同时，为除外心源性因素所致呼吸困难，也要注意详细进行心脏查体。

(二)体格检查结果及临床分析

体温38.4℃，呼吸24次/分，脉搏100次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自主体位，步入病房。口唇发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽或缩窄，双肺触觉语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音。听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及水泡音，右下肺可闻及干鸣音。心界不大，心音纯，律齐，未闻及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。

【临床分析】

体格检查结果与问诊后初步考虑肺部感染。体温38.4℃，肺部可闻及水泡音考虑可能存在感染，右下肺干鸣音考虑由分泌物堵塞气道或炎症本身所致气道痉挛。心脏查体未见异常，不支持心源性因素所致呼吸困难。目前患者症状、体征、血常规及影像学检查支持肺部感染，但仍需进一步完善微生物学实验室检查明确病原学，为进一步治疗提供依据。

四、实验室和影像学检查

(一)初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白
进一步证实感染性疾病。

2.血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体检查
明确病原。

3.痰菌涂片、痰菌培养
明确病原。

4.痰查结核菌、结核抗体
与结核相鉴别。

5.动脉血气分析
评估病情。

6.肿瘤系列、痰查瘤细胞
与肿瘤相鉴别。

7.胸部影像学
明确诊断并了解病变部位和范围。

8.心脏超声
进一步协助明确有无心源性因素。

(二)检查结果及临床分析

【检查结果】

1.血常规:白细胞计数12.2×109/L，中性粒细胞百分比80.4%，淋巴细胞百分比14.1%，红细胞计数3.45×1012/L，血红蛋白109g/L，血小板计数465×109/L。C-反应蛋白198.4mg/L。

2.肺炎支原体1∶40(+)、1∶80(－)，衣原体、军团菌、病毒抗体均阴性。

3.痰菌培养:待三天后出结果，痰菌涂片阴性。痰结核菌涂片阴性，结核抗体阴性。

4.肿瘤系列均在正常范围，痰查瘤细胞待结果回报。

5.动脉血气分析(未吸氧):pH 7.48，PaO249mmHg，PaCO237mmHg。

6.胸部CT:双肺炎性改变，呈弥漫性(图20-1，20-2)。

7.心脏超声:主动脉硬化，左室舒张功能减低。

图20-1

图20-2

【临床分析】

检查结果:①血常规白细胞计数、中性粒细胞百分比增高;②患者入院时胸部CT提示双肺炎性病变，呈弥漫性;③动脉血氧分压降低。结合患者的病史和体格检查结果，支持肺部感染性疾病诊断，但目前病原学尚不明确。动脉血氧分压降低，考虑为患者炎症面积大，累及多肺叶影响气体交换所致，表现为呼吸困难，患者入院前未用药治疗，感染加重导致了呼吸困难进行性加重。患者可平卧，无夜间阵发性呼吸困难等心功能不全表现，否认冠心病等心脏疾病病史，基本可除外心源性呼吸困难。血常规白细胞、CRP高说明患者存在感染，支原体抗体1∶40(+)，但目前尚无其他病原学依据，应经验性选择合适的抗感染药物进行治疗，需覆盖非典型致病菌，治疗感染的同时，观察患者疾病变化，验证疾病诊断或从中发现其他问题完善诊断。

五、治疗方案及理由

【方案】

头孢吡肟1.0g，每6小时1次，静脉滴注;左氧氟沙星0.6g，每日1次，静脉滴注。

【理由】

对肺部感染进行初始抗感染治疗时常未经微生物学检查明确病原体，多为经验性用药。本患者为60岁男性，既往易患感冒，长期吸烟史，肺炎支原体1∶40(+)、1∶80(－)，结合胸部影像学特点，选择药物如能覆盖球菌、杆菌和非典型病原体则控制感染机会很大。头孢吡肟为四代头孢，兼顾球菌、杆菌，以后者为主，同时对染色体β-内酰胺酶更为稳定，左氧氟沙星属“呼吸喹诺酮”，具有良好的胞内穿透力，对肺部感染包括非典型病原体在内的主要病原体均有效，并且在肺部的血药浓度很高，对初始经验性治疗更有利。

六、治疗效果及临床分析

(一)治疗效果

经头孢吡肟联合左氧氟沙星抗感染治疗3天治疗体温可降至正常，咳嗽症状较前缓解，仍咳白色泡沫样痰，量较前略有减少，呼吸困难症状进行性加重。双肺水泡音较前明显减少，干鸣音较前增加。实验室检查结果:①血常规:白细胞计数10.74×109/L，中性粒细胞百分比72.71%，淋巴细胞百分比14.9%，红细胞计数3.83×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数347×109/L;②支原体抗体未进一步增高;③痰查瘤细胞示镜下未见瘤细胞;④痰菌培养:肺炎克雷伯杆菌(3次)，对头孢吡肟敏感。治疗一周后复查胸部CT双肺弥漫性淡片影像较前未见吸收。

(二)临床分析

患者拟诊为肺部感染，经过抗感染治疗后，体温降至正常，但仍咳白色泡沫样痰，量较前变化不明显，呼吸困难症状较前加重，应该考虑两个问题:①是否为其他特殊病原体感染?目前抗感染药物未能覆盖该致病菌，或不敏感，或耐药;②是否为非感染性疾病?根据患者的临床特点及胸部CT提示弥漫性淡片影，以肺门为中心分布，目前非感染性疾病不能完全除外，同时也要注意特殊病原体感染的可能性。患者体温降至正常，肺部水泡音较前明显减少，痰培养三次肺炎克雷伯杆菌生长，对头孢吡肟敏感及支原体抗体1∶40(+)等特点，所选用抗感染药物是正确有效的，但对呼吸困难进行性加重应引起注意，结合患者咳白色泡沫样痰及胸部CT结果回报，应注意间质性肺疾病的可能。因此，在已掌握疾病资料的基础上，进一步完善有针对性的检查如纤维支气管镜检查及肺泡灌洗等对明确诊断很重要。

评价:原本认为肺部感染的诊断思路是正确的，但经过规范化抗感染治疗后，患者肺部感染症状体征应逐渐缓解，虽体温下降，水泡音明显减少，但患者仍有呼吸困难，且进行性加重，咳白色泡沫样痰，量较前减少不明显，所以仅仅为肺部感染的诊断并不完全正确，该患者病情变化不是单纯的肺部感染所能解释的。在目前所掌握的病史及查体资料的基础上，尽可能全面的完善有助于鉴别相关疾病的检查。

七、再问病史和实验室检查结果

再次有针对性地询问病史与之前并无差异。完善实验室检查结果:①血清IgE明显增高(＞200ng/ ml);②外周血嗜酸性粒细胞计数0.16×109/L;③支气管肺泡灌洗液细胞学镜下所见:中性粒细胞占60%，淋巴细胞、吞噬细胞及一些上皮细胞分别有异型，其中可见粉染颗粒样云状物质(图20-3);④支气管肺泡灌洗液呈牛奶状，病理PAS染色(+)符合肺泡蛋白沉积症改变(图20-4)。

图20-3

图20-4

随着临床资料的完善，谜底也逐渐被揭晓。患者病史短，进行性呼吸困难，胸部CT提示为双肺弥漫性淡片影，血象高，血氧分压降低，抗生素治疗后症状未见缓解，结合进一步完善的肺泡灌洗液细胞学提示以中性粒细胞为主，灌洗液PAS染色(+)符合肺泡蛋白沉积症改变。综上说明该患者应为肺泡蛋白沉积症，在患者发病同时存在有肺部的感染。

评价:至此该疾病诊断终于清晰，虽经积极有效抗感染治疗，但患者呼吸困难及咳痰症状未得到明显改善，入院时未能及时行肺泡灌洗检查以明确肺间质性疾病，思路仅仅是围绕常见的肺部感染性疾病，可见对实验室检查的研读及有针对性检查的及时完善是非常重要的，当然还要在患者的病史症状及体格检查的基础上进行有针对性的检查，认真判读检查结果才能弄清疾病的来龙去脉。

八、调整治疗方案及疗效

(一)新方案

继续给予原抗感染治疗，10天后血感染指标降至正常停药，期间间断给予支气管肺泡灌洗治疗。

(二)疗效

改用新方案后，患者呼吸困难症状逐渐缓解，咳嗽、咳痰症状明显减轻，肺部啰音较前明显减少，复查胸部CT较前对比，病灶逐渐吸收(图20-5，20-6)。血气分析示血氧分压较前明显改善，血感染指标降至正常。

图20-5

图20-6

【最终诊断】

肺泡蛋白沉积症(PAP)、肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭

九、对本病例误诊误治的思考

肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis，PAP)是指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白质物质的一种罕见的特发性肺脏疾病。PAP为罕见病，男女之比为2～3∶1，可发生于任何年龄，多数在20～50岁之间。临床上以隐袭性渐进性气促和双肺弥漫性阴影为其特征。发病多隐袭，典型表现为渐进性呼吸困难，大部分有咳嗽，痰呈乳白色泡沫状，有时见块状、胶冻状或管型咳出，少数患者可能会出现急性症状，包括发热，约1/3病例有低热，偶有咯血。患者体征常不明显，重症病例出现呼吸衰竭时有相应的体征。HRCT可显示病灶与周围正常组织形成鲜明对照的“地图状”改变，小叶间隙和间隔不规则增厚形成多角形态的“铺路石”或“碎石路”样改变。临床上PAP患者误诊较普遍，早期易被误诊为肺炎、肺结核者多见，误诊考虑可能与支气管镜、BAL、TBLB检查比例低有关，故应重视PAP的影像学特征，积极行支气管镜、BAL、TBLB检查，避免误诊。

全面完善相关检查，并对检查结果认真判读，这在临床实践中是尤为重要的。

该疾病在确诊前被误诊有如下原因:肺泡蛋白沉积症为一种罕见的疾病，而肺部感染是常见病与多发病，本例患者发病前有感冒诱因，血象高，胸部CT提示双肺弥漫性淡片影，酷似肺炎表现，临床医师对该疾病认识不足，且该患者无粉尘等职业接触史，使得相关辅助检查资料不够完善，加之临床医师对该疾病认识不足，未能将临床病例资料与辅助检查结果相联系做好全面分析，忽略了胸部影像学的鉴别，最终在明确疾病诊断上走了弯路。所以，当临床工作中遇到类似疾病时，应进一步寻找确定诊断的证据，认真研读相关检查结果，认真排查，抽丝剥茧，而不是盲目下结论，或仅凭影像学报告明确诊断，同时临床医师应加强对该疾病及相关鉴别诊断知识的掌握，使得鉴别疾病诊断的思路更宽，避免误诊。

综上所述，本病例误诊误治关键点是:①对PAP认识不足;②相关检查不全面如支气管镜、BAL检查比例低，并且对检查结果(如影像学检查)判读不够准确。

小贴士

肺泡蛋白沉积症(PAP)的分类

1.先天性PAP:非常少见，主要发生在婴儿，为常染色体隐性遗传。

2.获得性PAP:无家族史，占PAP的90%，主要影响成人，通常为特发性，也有一部分继发于另一种疾病或与另一种疾病相关。

3.继发性PAP:①肺部感染;②血液系统恶性肿瘤以及其他能改变患者免疫状态的疾病;③矿物和化学物质的吸入。

沈阳医学院附属中心医院　夏书月　郑爽

来源：《防范与走出常见诊疗误区:呼吸疾病临床病例精粹》
作者：康健
参编：马忠森 王秋月 张中和 马忠森 王秋月
页码：109-114
出版：人民卫生出版社