一、病史摘要

男性，69岁，因“咳嗽、咳痰28年，咯血、气促2年，加重并胸痛1个月余”于2008年6月13日入住我院。患者于1980年3月起受凉后开始咳嗽，咳白色黏液样痰，在当地诊断为“肺结核”抗结核治疗10个月。2006年3月因咳嗽、咳痰、气促、咽喉疼痛第一次在我科住院，诊断为“①双肺空洞型肺结核并曲霉菌球形成，肺心病，多发性肺大疱；②肿瘤？③类风湿关节炎”，治疗好转后出院。出院后出现咯血2次，鲜红色，量不多，在当地治疗后血止。2008年5月10日患者咳嗽症状再发，痰中带血，咳嗽及活动后感气促，并伴右侧上胸部疼痛，在当地医院治疗好转。至5月30日出现咯血，鲜红色，每日量约50～100ml，咳嗽症状轻；治疗后咯血量较前减少，为暗红色，但近1周出现咳黄绿色脓痰，右胸痛无缓解，遂再次入我科。起病以来曾于午后发热1次，约38℃，精神食纳较差，睡眠可，大小便无异常。既往有“类风湿关节炎”病史28年，间断服用“强的松”（泼尼松），现双手指间关节畸形。

入院查体

T36﹒8℃，P110次／分，慢性病容，贫血貌。双肺叩诊过清音，可闻及高调哮鸣音及中量湿啰音，心率110次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软。双手尺形手畸形，第二、三掌指关节融合。

辅助检查

血常规、大小便常规、肾功能、结核全套、真菌全套、肿瘤标志物均（－）；肝功能ALB31.4g／L↓；血沉45mm／h↑；C反应蛋白38.1mg／L↑；类风湿因子31.6U／ml↑。3次痰找抗酸杆菌（－）；2次痰培养示曲霉菌。胸片示右上肺可见一个不规则空洞，内见类似三角形均匀高密度影，双侧中上肺野结节状、小片状密度增高影，并见纤维条索状影，双肺门影稍上提，下肺纹理呈垂柳状。双下肺透亮度升高，亦见纤维条索影，符合双肺结核并真菌感染，霉菌球形成。双侧膈肌可见幕状粘连，右膈局限性膨升，前肋膈角及右侧肋膈角变钝。肺CT（图32‐1）示右肺上叶空洞合并曲霉菌球可能性大。

二、诊疗经过

患者入院后考虑为咯血查因：①双肺慢性纤维空洞型肺结核并感染？②曲霉菌球？③肺癌。入院后予以“哌拉西林／他唑巴坦、依替米星”联合抗感染及凝血酶止血治疗效果不佳。因多次痰培养发现有曲霉菌生长，同时患者有服用“强的松”等免疫抑制药物史，胸部CT为右肺上叶及双肺小结节改变，考虑曲霉菌感染可能性大。综上所述，考虑为以曲霉菌为主的混合感染，治疗上加用“伊曲康唑”抗真菌治疗，患者咯血消失，咳嗽咳痰症状好转。建议胸外科手术切除肺曲霉菌球病变。

图32‐1 肺CT（2008‐05‐30）

三、最后诊断

1﹒继发性肺结核（双上肺，稳定期，涂阴）；

2﹒肺曲霉菌球；

3﹒类风湿关节炎。

四、述评

肺曲霉菌球是肺曲菌病的常见类型。曲霉菌常寄生于肺结核、支气管肺囊肿、肺癌等慢性肺部疾病形成的空腔内。空洞壁和周围的肺组织部分破坏、肺泡内出血、有大量慢性炎症细胞浸润和许多增生的小动、静脉呈瘤样扩张。洞内有黄褐色球状物，较松脆，切面有色素沉着，含成堆的有隔分支菌丝体，夹杂大量嗜酸性无定形物质和红细胞。

肺曲霉菌球较为突出的临床症状为反复间断咯血。咯血发生率80%～94%。咯血机制目前认为：①空洞内曲菌球刺激腔内血管增生形成丰富的血管网甚至血管瘤，曲霉菌球在空洞内机械运动摩擦洞壁引起血管破裂出血；②曲霉菌产生的内毒素与溶血蛋白酶致组织血管坏死溶解出血；③原发病灶出血。部分肺曲霉菌球患者的咯血量多、不易控制，可因变换体位而诱发。

肺曲霉菌球的X线表现为空腔性病变中有实质性球形致密阴影，上方有新月形透光区或透光环，球体随体位变换而发生改变，为本病的特异性诊断依据。CT检查对肺曲霉菌球的诊断价值优势明显。痰菌检查或培养有曲菌生长，有助于诊断，但应排除自然界中曲霉菌污染的可能。

肺曲霉菌球的手术指征为：①有症状的局限性肺曲霉菌球，病情稳定，允许进行手术治疗者；②诊断不明确，不能排除恶性肿瘤和其他可治疗疾病者；③切除手术有助于治疗原有肺部基础疾病者。肺曲霉菌球咯血发生率高，且反复发作，来势凶猛，严重时威胁生命。药物不能到达病灶局部，治疗效果差。支气管动脉栓塞术复发率高，效果也较差。因此，临床上一旦确诊为肺曲霉菌球，只要全身条件允许，应尽早手术治疗；对于怀疑此病，暂时无法确诊者，亦应尽早手术，以免发生致命性大咯血；而出现大咯血时应急诊手术。

临床小贴士

肺空腔性病变中有实质性球形致密阴影，上方有新月形透光区或透光环，临床上反复咯血表现者，此类病变在排除肺癌后，多考虑肺曲菌球，尤其多年的空洞中出现球形致密阴影时。反复咯血的肺曲霉菌球患者临床上宜手术治疗。

（黄信刚）

参考文献

1﹒Park CK，Jheon S﹒Results of surgical treatment for pulmonary aspergilloma﹒Eur J Cardiothorac Surg，2002，21（5）：918‐923﹒

2﹒邹礼明，涂秋平，潘承欣，等．肺曲菌病的诊治及误诊原因分析．中国误诊学杂志，2003，3（10）：1450‐1451．

来源：《呼吸系统疑难病例解析》
作者：陈平 诸兰艳
参编：康乃馨 杨敏 陈平 诸兰艳 康乃馨
页码：109-111
出版：人民卫生出版社