一、病史摘要

患者，男性，63岁，因气促1个月，颜面部水肿半个月，双下肢水肿5天，于2007年10月8日入住我院。患者1个月前感冒后出现活动后气促，咳嗽咳少量白色泡沫痰，无头晕、头痛、心悸不适，至当地医院，查肺部CT（图75‐1）示双肺弥漫分布的斑片影，以两下肺及胸膜下为甚，考虑支气管疾患并肺部感染，予抗感染治疗无明显好转。15天前患者出现双眼睑及颜面水肿，晨起为重，无尿频、尿急、尿痛或尿量减少，予利尿后水肿消失。5天前患者出现双下肢中度凹陷性水肿，气促加重。至我院门诊，查血常规WBC13×109／L↑；ALB 31﹒3g／L↓；血气分析PCO221mmHg↓，PO257﹒4mmHg↓，门诊以“气促查因：间质性肺炎？”收住院。既往30年前曾患“淋巴结结核”，吸烟30余年，2包／天，无其他毒物或粉尘接触史。

入院查体

T36﹒5℃，P80次／分，R21次／分，BP150／100mmHg，SpO287%，唇稍发绀，双下肺可闻及爆裂音，双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查

血常规PLT46×109／L↓；24小时尿量850ml↓，尿蛋白106.7mg／d↑；尿沉渣RBC总数105000个／ml↑，变异性RBC60%；肝肾功能ALB19.7g／L↓，TBIL 48﹒7μmol／L↑，DBIL22.4μmol／L↑；血气分析pH7.433，PO255﹒4mmHg↓，PCO2 29﹒7mmHg；C反应蛋白14.3mg／L↑；补体C30.53g／L↓；可提取性核抗原（ENA）14项示SS‐A（＋＋）；血沉、抗链“O”、类风湿因子、结核全套、肝炎病毒抗体、免疫球蛋白、抗核抗体（ANA）组均（－）；痰涂片找真菌、痰涂片抗酸染色均（－）；痰培养示大量真菌生长；胸腹部B超示胸腹腔少量积液；肺功能示中度限制性肺通气功能障碍。

二、诊治经过

入院后予还原型谷胱甘肽护肝，复方氨基酸补充营养，氟康唑抗真菌，哌拉西林／他唑巴坦抗感染，抗感染治疗后复查肺CT（图75‐2）示双肺弥漫性斑片影较前明显增加，部分可见充气支气管征，双侧可见少量胸腔积液。由于抗感染治疗无效，遂行支气管镜检进一步明确诊断，镜下未见明显异常，于右下后肺行肺活检和刷片，病理提示：（右下后段）呈黏膜慢性炎，有少量淋巴细胞浸润，切片未见癌，未见典型结核病灶，抗酸染色（－）；刷片见较多红细胞及柱状上皮细胞，少量淋巴细胞及中性粒细胞，未见癌细胞。鉴于患者存在肺、肝、肾、血液等系统受累，又有抗SSA阳性和补体下降，诊断考虑结缔组织疾病（CTD）继发肺间质病变可能性大。然而风湿科会诊后认为患者虽有多系统受累，但既无脱发、颜面红斑等症状，又无ANA、抗ds‐DNA和抗Sm等自身免疫性抗体异常，诊断CTD依据不足，建议完善自身免疫性肝炎抗体检查、复查ANA、必要时查唇腺活检协助诊断。复查ANA（＋，1∶20，均质型）、自身免疫性肝炎抗体LC‐1（＋），后再次请风湿科会诊，考虑不典型CTD（系统性红斑狼疮可能），建议先予免疫抑制剂治疗，待病情缓解后进一步完善相关检查。遂于10月25日开始糖皮质治疗（甲泼尼龙160mg静滴每天一次，3天后改泼尼松龙片40mg口服每天一次治疗），辅以氧疗、镇咳化痰、N‐乙酰半胱氨酸抗氧化纤维化及对症支持，10天后患者症状较前缓解，复查肝功能较前缓解。嘱其出院后继续泼尼松龙治疗，定期复查。

图75‐1 肺CT（2007‐09‐20）

图75‐2 肺CT（2007‐10‐09）

三、最后诊断

1﹒结缔组织疾病（系统性红斑狼疮可能）继发性肺间质病变，Ⅰ型呼吸衰竭；

2﹒低蛋白血症。

四、述评

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种慢性自身免疫性结缔组织病，好发于女性，尤其是育龄女性，与性别、环境、遗传及年龄等多因素共同作用有关。SLE是一种全身性疾病，以多系统受累为特点，目前诊断仍采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准（表75‐1）。该分类标准的11项中，符合4项或以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。该诊断标准的敏感性和特异性分别为95%和85%。需强调的是，患者在疾病早期或许不具备分类标准中的4条，随着病情的进展方逐渐其他项目表现。

对于SLE，男性患者相对少见。由于人们观念的限制及男性患者早期典型症状和体征较少，造成男性患者早期诊断困难而漏诊，且一旦确认后则多为重症，治疗困难，预后较差。与女性患者相比，男性SLE患者蝶形红斑、关节炎和脱发的发生率较低；发热、浆膜炎和口腔溃疡的发生率相似；而肾脏损害和中枢神经系统的发生率更高。两者免疫学检查差异不大，但男性患者血小板减少的发生率明显增高。此外根据国内外最新研究，年龄大于50岁的SLE患者在临床表现、实验室检查、治疗及预后等方面都具有其自身特点，现行诊断标准可能并不适合。因而，此患者虽不符合SLE诊断标准，但仍需考虑SLE可能。

表75‐1 美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准

本例患者以呼吸系统受累为首发表现，根据临床表现及辅助检查手段不同，其发生率为20%～90%不等。呼吸系统中各部位均可受累，包括胸膜、肺实质、肺血管、气道和呼吸肌，其所致表现可以是疾病本身直接侵犯结缔组织的结果，也可以是其他组织器官受累后的继发改变。其中胸膜炎最常见，见于30%～50%的患者，多表现为双侧胸腔积液，呈渗出性，胸水涂片中可见狼疮细胞，抗核抗体阳性，补体低。其次，SLE累及肺实质常突然出现非感染性肺炎，表现为突发呼吸困难、咳嗽（伴或不伴咳痰）、胸痛、低氧血症、发热，部分患者可出现咯血，甚至大咯血危及生命。血气分析示低氧血症，重者可出现呼吸衰竭，影像学表现为双侧或单侧，以肺底为主的斑片状实变影、局灶性肺不张、膈肌抬高，多伴有胸腔积液。如未得到积极有效的治疗，肺部病变逐渐进展，发展为慢性肺间质纤维化（慢性狼疮性肺炎）。此外，SLE还可累及肺血管，导致肺动脉高压和肺栓塞。

目前对SLE的治疗仍采用综合治疗方法，包括宣传教育、一般对症治疗，以及糖皮质激素和免疫抑制剂联合药物治疗。在治疗SLE合并肺部受累疾病过程中，风湿科医师经常处于控制感染和控制疾病活动这两个存在治疗矛盾的两难选择中。由于老年人身体器官功能下降，对疾病的反应差，对药物的耐受能力差，更需要早期准确诊断，针对病情，进行个体化治疗。本例的诊治过程提示我们，SLE累及呼吸系统时需要仔细辨别病因，避免片面地将痰或气道分泌物微生物学结果误认为肺部感染证据，需要从临床特点、影像学、组织病理学等多方面入学，并密切观察不同治疗方案的疗效，尽可能获取组织病理诊断，把握最佳治疗时期，争取最佳疗效。

总之，男女SLE患者的临床表现和预后存在显著差别。男性患者症状常不典型，内脏损害较重，治疗反应差，预后情况不佳。当合并老年因素时，更容易干扰判断。因此临床上应加强对老年SLE患者和男性SLE的警惕，从横向和纵向两方面发现多系统症状，及时行免疫学检查，尽可能做到早期发现、早期治疗，从而控制疾病的活动和进展，提高生存质量，减少病死率。

临床小贴士

1﹒系统性红斑狼疮是一种全身性自身免疫性疾病，以育龄女性多发。本病在男性少见，一旦发生多为重症，治疗反应差，预后不良。

2﹒老年患者临床表现、免疫学检查、治疗和预后与中青年显著不同，目前的诊断标准可能存在不足。

3﹒呼吸系统各部位均可受累：累及胸膜，可导致双侧渗出性胸膜积液；累及肺实质可导致急慢性狼疮性肺炎；而累及肺血管，可导致肺动脉高压和肺栓塞。

（杨 敏）

参考文献

1﹒中华医学会风湿病学分会．系统性红斑狼疮诊治指南（草案）．中华风湿病学杂志，2003，8（7）：508‐513﹒

2﹒李群燕，卢桂玲．男性与女性系统性红斑狼疮患者临床特点比较．天津医科大学学报，2010，1（16）：153‐155﹒

3﹒朱俊，赵学智，顾珍凤，等．老年系统性红斑狼疮临床特点分析．中国中西医结合肾病杂志，2011，5（12）：425‐427﹒

来源：《呼吸系统疑难病例解析》
作者：陈平 诸兰艳
参编：康乃馨 杨敏 陈平 诸兰艳
页码：264-267
出版：人民卫生出版社