病例一

一、病史摘要

患者，女性，17岁，学生。因反复咳嗽、咳黄脓痰10余年，加重伴活动后气促半个月于2010年11月26日来我院就诊。患者自幼即出现咳嗽、咳黄脓痰、流脓鼻涕，以晨起症状明显，痰量较多，每日约有300ml。并有反复发热现象，曾多次在当地医院住院治疗，诊断为“肺炎”、“支气管扩张”等，予以抗感染、化痰等对症支持治疗后症状可缓解。半月前，患者感冒后出现发热，咳嗽，咳大量黄脓痰，并开始出现活动后气促，在当地医院予以抗感染治疗，体温恢复正常，但气促无明显缓解，遂来我院就诊。

入院查体

T36﹒8℃，P78次／分，R23次／分，BP96／65mmHg。口唇稍绀。双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音。杵状指、趾。

二、诊疗经过

动脉血气分析：pH7.34，PCO240mmHg，PO261mmHg。肺功能检查FVC2.34L，FEV11﹒47L，FEV1实／预61%，FEV1／FVC63%，轻度阻塞性肺通气功能障碍。肺部CT示（图116‐1）示双肺可见支气管呈柱状或囊状扩张，两下肺可见弥漫性小叶中心性微小结节影。纤维支气管镜检查示：支气管黏膜充血水肿，可见大量黏液性分泌物。支气管黏膜活检电镜检查（图116‐2）示部分上皮细胞呈柱状，部分上皮细胞扁平状卧在黏膜面，其长径方向上有纤毛或微绒毛，但纤毛稀少，矮短（13倍下8～10mm），部分纤毛的横截面9＋2结构不清或缺失或消失呈中空状。

图116‐1 肺CT（2010‐11‐17）

图116‐2支气管黏膜电镜检查（2010‐12‐10）

病例二

一、病史摘要

患者，男性，23岁，农民，为病例一中患者的哥哥，在广州白云区一服装厂打工。因反复咳嗽、咳痰20余年于2010年11月26日来我院就诊。其父亲诉该患者出生时即因“新生儿肺炎”住院治疗。3岁时因外耳道溢脓在当地医院诊断为“中耳炎”。此后20年来反复出现发热、咳嗽、咳黄脓痰、流脓鼻涕等症状，以感冒受凉后明显，在当地诊所予以输液抗感染治疗症状可缓解。未正规就诊及治疗。此次因妹妹在当地住院治疗，自觉有相似症状遂行CT检查发现有肺部病变，遂来我院就诊。

入院查体

T36﹒5℃，P110次／分，R22次／分，BP104／72mmHg。口唇稍绀。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。杵状指、趾。

二、诊疗经过

动脉血气分析：pH7.41，PCO246mmHg，PO265mmHg。肺功能检查FVC3.40L，FEV12﹒1L，FEV1／pre61%，FEV1／FVC61%，轻度阻塞性肺通气功能障碍。精液分析报告示：精液的精液量、精液液化时间、pH和黏度均正常，密度1370万／ml，A级2.5%、B级11.2%、C级0、D级86.3%。双侧鼻腔鼻窦HRCT检查（图116‐3）示双侧筛窦、上颌窦以及蝶窦窦壁黏膜增厚，其内可见高密度影充填；双耳上鼓室及鼓窦内可见软组织密度影，边界欠清，提示鼻旁窦炎症，双侧中耳乳突炎。肺部CT（图116‐4）示双肺支气管呈柱状或囊状扩张改变。纤维支气管镜检查示：支气管黏膜充血水肿，可见大量黏液性分泌物，符合支气管扩张改变。电镜检查（图116‐5）示部分上皮细胞呈柱状，部分上皮细胞扁平状，其表面可见纤毛或微绒毛，但纤毛多数矮短（13倍下8～10mm），分布稀疏，部分纤毛的横截面9＋2结构不清或缺失或消失呈中空状。

图116‐3 鼻腔鼻窦CT（2010‐12‐01）

图116‐4 肺CT（2010‐11‐24）

图116‐5支气管黏膜电镜检查（2010‐12‐01）

三、最后诊断

原发性纤毛运动障碍。

四、述评

原发性纤毛运动障碍（PCD）是各种遗传性原发纤毛结构缺陷引起的纤毛功能异常，包括纤毛不动综合征（immotile cilia syndrome，ICS）、Kartagener综合征、纤毛运动不良和原发性纤毛定向障碍等几个类型。PCD在人群中的发病率为1∶15000～1∶130000，近亲结婚所生子女可有20%～30%的高发生率，本2例发病者系亲兄妹，父母为表兄妹近亲结婚。

PCD发病主要与基因突变导致纤毛结构和功能异常有关，进而引起黏膜的清除功能异常。由于纤毛广泛分布于人体的呼吸道、鼻旁窦、耳咽管及输卵管等处，使得各处纤毛上皮活动受限，致上述部位黏液的清除率下降，引起分泌物和细菌滞留，导致长期慢性感染，加上支气管末端小支气管管壁发育过薄，弹性纤维减少，引起支气管扩张、鼻旁窦炎和中耳炎，形成本症的病理基础；同时伴有精子运动不能，卵子排出障碍，出现不孕（育）征；耳蜗毛细胞上纤毛功能异常，导致传导性耳聋等异常。约50%的PCD患者伴有Kartagener综合征，其原因为由于遗传性缺陷致纤毛先天性减少或纤毛内缺乏轴丝臂，纤毛丧失正常活动能力。纤毛运动障碍使胚胎早期内脏扭转时发生异常，内脏旋转不良而导致转位。本2例患者不存在内脏转位，但有支气管扩张、中耳炎、鼻窦炎，且男性患者精液检查示精子密度、活动力异常，因两患者年龄较小尚未结婚，日后是否合并不孕（育）症情况有待于今后随访。

PCD的临床表现比较清楚，但至今仍无统一的诊断标准。目前可供参考的临床诊断标准为：①Kartagener综合征；②男性无内脏易位者有典型的临床症状；③临床表现典型，近亲同胞中具备①或②；④临床表现典型，纤毛运动明显异常，超微结构缺陷。具备以上一项可确诊。PCD患者纤毛超微结构的异常表现多样，Carda等已发现20余种异常纤毛超微结构，包括纤毛数量稀少、纤毛短小、无纤毛结构、9＋2微管结构异常、9＋2微管结构紊乱不清、动力蛋白臂缺失等。Cowan等的研究显示，纤毛结构异常的电镜表现以动力蛋白臂缺失为主，约占70%～80%，另外超微结构正常的纤毛也可由于蛋白酶缺陷或原发纤毛定向障碍导致纤毛摆动无效而致病。目前认为，电镜下纤毛超微结构缺陷是诊断纤毛运动障碍最标准的方法，尤其对于PCD的确诊最终需依赖电镜观察，本2例患者最终根据支气管黏膜上皮电镜结果确诊。

临床小贴櫩

1﹒原发性纤毛运动障碍是一种以常染色体隐性遗传为主的疾病，人群发病率为1∶15000～1∶130000，其中近亲结婚者所生子女为高发人群。

2﹒临床特点为反复咳嗽、咳痰、流涕、鼻塞、发热，可逐渐活动后气促，严重者有肺心病及呼吸衰竭表现。

3﹒胸部影像学表现为支气管扩张改变。

4﹒PCD的诊断主要依据鼻、支气管内黏膜活检，电镜下可见纤毛结构异常，如纤毛短小、无纤毛结构、动力蛋白臂缺失、9＋2微管结构异常及紊乱不清等。

5﹒治疗与支气管扩张相似，主要是预防感染、抗感染、对症治疗。国外有提倡经常性的肺部灌洗。

（黄信刚 陈华妹）

参考文献

1﹒Meeks M，Bush A﹒Primary ciliary dyskinesia（PCD）﹒Pediatri Pulmonology，2000，29：307‐316﹒
2﹒Van’s Gravesande KS，Omran H﹒Primary ciliary dyskinesia：clinical presentation，diagnosis and genet ics﹒Ann Med，2005，37（6）：439‐449﹒
3﹒Carda IC，Armengot M，Escribano A，et al﹒Ultrastructural patterns of primary ciliary dyskinesia syn drome﹒Ultrastructuct Pathol，2005，29（1）：3‐8﹒

来源：《呼吸系统疑难病例解析》
作者：陈平 诸兰艳
参编：康乃馨 杨敏 陈平
页码：395-399
出版：人民卫生出版社