一、病史摘要

患者，女性，54岁，因反复咳嗽、咯血、咳脓痰28年，再发加重3天于2008年4月8日入住我院。患者28年前开始反复出现咳痰，咳绿色脓痰伴咯血，自服“白芨粉、复方甘草片”，疗效不佳，症状反复发作，在当地诊所对症治疗。17年前咯血加重，查血红蛋白30g／L，在长沙市某医院诊断为“支气管扩张”，当时发现右下肺有肿块，未进一步检查，后仍反复发作，未诊治。1年前症状加重，在当地某市医院治疗，好转出院，出院后仍反复发作咯血。3天前咯血再发加重，咯血量200～300ml／d，间歇咳脓痰，在当地医院输液无好转，遂来我院。既往史，个人史无特殊。其父亲有高血压病。

入院查体

T36﹒8℃，P88次／分，R21次／分，BP110／70mmHg，贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，胸廓对称，双肺叩诊清音，呼吸音稍低，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界不大，心率88次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，脊柱四肢、神经系统检查正常。

辅助检查

血常规WBC5.6×109／L，N83.1%↑，Hb71g／L↓；大小便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、结核全套、真菌全套均（－）；痰涂片找抗酸杆菌、痰培养均（－）。肺部CT（图7‐1）示：①右下肺背段至后基底段见软组织团块影，其内密度不均匀，中心可见圆形稍低密度区，周围可见纤维化和片状影；②左侧多发囊性病变，肺大疱可能性大，不完全除外轻度囊性支扩张；③局部心包增厚。

二、诊治经过

该患者慢性起病，以反复咳嗽、咳痰和咯血为主要临床表现，初步诊断考虑支气管扩张并咯血，入院后予以经验性抗感染治疗及止血等对症支持治疗后患者症状逐渐好转，复查血常规较前明显好转。然而患者影像学改变与支气管扩张不符，追问病史患者诉1991年胸片检查曾提示右下肺肿块，追查患者入院前1年CT亦提示右下肺背段有一团块状影，内有气体，未见支气管扩张病变。结合患者反复咯血且量多，诊断需考虑曲霉菌感染的可能性。因此入院后完善常规检查后积极联系介入科行经皮肺穿刺活检，病理显示镜下为曲霉菌病。

三、最后诊断

侵袭性肺曲霉菌病。

图7‐1 肺部CT（2008‐04‐18）

四、述评

肺曲霉菌病是肺部真菌感染中常见的一种，主要因吸入曲霉孢子而发病，少数因消化道或上呼吸道曲霉菌感染经血行播散至肺。肺曲霉菌病主要由烟曲霉感染引起，少数为黑曲霉、土曲霉、黄曲霉和构巢曲霉等。多继发于肺部慢性疾病，长期应用抗生素、肾上腺皮质激素或免疫抑制剂，免疫功能低下者。

临床上将肺曲霉菌病分为四种类型：慢性坏死性肺曲霉菌病、侵袭性肺曲霉菌病、肺曲霉菌球、变态反应性肺曲霉菌病。侵袭性肺曲霉菌病是常见的类型之一，肺组织破坏严重，治疗困难。肺曲霉菌病多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，伴脓肿形成。病灶呈急性凝固性坏死，伴坏死性血管炎、血栓及菌栓，甚至累及胸膜。临床上症状无特异性，可表现为干咳、胸痛和咯血，病变广泛时出现气急和呼吸困难，甚至呼吸衰竭。影像学表现缺乏特异性，通常可以表现为不同形态的肺浸润，以支气管肺炎最常见，X线胸片可以表现为结节斑片影、间质渗出、空洞或肺栓塞样表现。10%以上患者早期X线检查无异常。胸部CT典型的表现是肺内多发的结节影，并围绕磨玻璃样的晕环，称为晕征，它是该病早期的典型影像特征。其病理基础是曲霉菌侵犯结节，造成出血渗出到周围而产生淡薄的晕征。高分辨率CT有时也可以显示小叶中心结节，一般直径为2～5mm，还可以显示侵袭性曲霉菌造成的支气管炎征象，小叶间隔线样增厚，密度增高的小叶结节，支气管壁的线样影，类似“树芽征”等。侵袭性肺曲霉菌病的确诊比较困难，有赖于应用防污技术从下呼吸道采集分泌物培养或行肺活检病理学检查。最好是肺组织活检发现分支的尖锐菌丝，同一标本培养有曲霉菌生长。但这种创伤性诊断技术的应用往往受到患者病情的限制。血清学检测人半乳甘露聚糖（GM试验）和1‐3‐β‐D葡萄糖（G试验）可帮助诊断。传统治疗可用两性霉素（或含脂制剂），危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净，必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。2008年IDSA（美国感染性疾病协会）关于曲霉菌病诊治指南推荐抗侵袭性曲霉菌病首选药物为伏立康唑和两性霉素，且伏立康唑优于两性霉素；两性霉素含脂制剂、伊曲康唑、卡泊芬净作为抗侵袭性曲霉的替代治疗用药。

结合此例患者的病史，该患者有长期的咳嗽、咯血、咳脓痰病史，反复的对症治疗效果不佳，可见有肺部基础疾病及长期使用抗生素的情况；有贫血史，可见患者免疫力低；此次入院检查示患者体温正常，白细胞不高，中性比偏高，血红蛋白降低，提示普通细菌感染不明显；新型隐球菌抗原阴性，痰找抗酸杆菌阴性，结核全套阴性，不支持结核感染；肺部CT显示右下肺软组织团块影，周围可见纤维化和片状影，根据以上排除细菌感染及结核后再根据病理活检诊断为侵袭性肺曲霉菌病。

临床小贴士

1﹒侵袭性肺曲霉菌病临床表现和影像学表现缺乏特异性，诊断的“金标准”是在组织学标本中发现曲霉菌，血清学检测半乳甘露聚糖（GM试验）和1‐3‐β‐D葡萄糖（G试验）试验可帮助诊断。

2﹒治疗中，在提高机体局部和全身免疫能力如纠正低蛋白血症、抗贫血、停用抗菌药物或改用针对病原菌的窄谱抗菌药物的基础上，使用伏立康唑和两性霉素抗真菌治疗。

3﹒临床工作应提高对曲霉菌感染的认识，重视曲霉菌感染的危害；合理使用抗菌药物，尽量根据药敏试验选择敏感的窄谱抗菌药物，能用一种抗菌药物达到治疗效果的，不联用抗菌药物。

（陈 燕 王 倩）

参考文献

1﹒中华医学会呼吸病学分会感染学组，中华结核和呼吸杂志编辑委员会．肺真菌病诊断和治疗专家共识．中华结核和呼吸杂志，2007，30（11）：821﹒

2﹒王小燕，徐作军．侵袭性肺曲霉菌病．实用全科医学，2008，6（1）：81‐83﹒

3﹒Pfeiffer CD，Fine JP，Safdar N﹒Diagnosis of invasive aspergillosis using a galactomannan assay：a meta‐a nalysis﹒Clin Infect Dis，200642（10）：1417‐1427﹒

来源：《呼吸系统疑难病例解析》
作者：陈平 诸兰艳
参编：康乃馨 杨敏 陈平 诸兰艳 康乃馨
页码：22-24
出版：人民卫生出版社