患者女性，52岁，于2005年3月11日入院。

一、主诉

全身痛、皮肤结节、游走性关节痛20年，发现血糖升高17年。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者中年女性，全身痛、皮肤结节、游走性关节痛20年，发现血糖升高17年。按常见病优先考虑的原则应将糖尿病合并风湿性疾病放在首位。因此，问诊目的主要围绕糖尿病的发病特点、风湿性疾病的主要症状及特点、糖尿病相关慢性并发症的相应表现、使用何种降糖药物及其效果、是否行抗风湿治疗及其效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以明确诊断。

（二）问诊主要内容及目的

1. 有无晨僵、3个或3个以上的关节肿及腕、掌指、近指关节肿、对称性关节肿、皮下结节？上述症状的持续时间？

典型的风湿性骨关节病常有晨僵及上述症状，多持续至少6周以上。

2.有无典型的口干、多饮、多尿、易饥、多食持续时间？严重程度如何？每日饮水量和进食量是多少？体重是否增加或减少？

初步判断糖尿病发生时间和严重程度。

3. 发病前是否有诱因？

糖尿病的发生常有一定的诱发因素，精神刺激或过度劳累或饮食不当可能为诱发因素。

4.发病初期是否检测过血糖？是否应用过口服降糖药物？效果如何？

有糖尿病症状和（或）血糖超过诊断标准可确诊糖尿病。对于2型糖尿病，口服降糖药物治疗常有效。

5. 有无糖尿病常见并发症的临床表现？

对于糖尿病病史较长的患者，常易累及眼、肾脏、心脏、周围神经等器官，可有视物模糊、下肢水肿、泡沫尿、皮肤瘙痒、肢体麻木发凉等表现。

6.是否有糖尿病及风湿病家族史？

糖尿病和风湿性疾病是在遗传背景下，由于环境因素作用而起病的，因此应明确患者是否有家族遗传背景。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：患者为退休工人，既往曾因子宫肌瘤于19年前行“子宫切除术”，有输血史。20年前因低热、全身痛、皮肤结节、游走性关节痛、血沉快被诊断为“风湿热”，给予药物治疗（不详），后服中药多年。现患者仍有关节酸痛，游走性，以小关节为主，与天气、季节变化有关。入院17年前查体时发现血糖升高，为11.7mmol/L，无口干、多饮、多尿、易饥、多食表现，未予特殊诊治。15年前开始应用“格列吡嗪”治疗，空腹血糖可控制在3.7～5mmol/L，两年后自行停药。5年前血糖逐渐升高，空腹血糖＞15mmol/L，应用多种药物治疗欠佳，遂改用胰岛素44u/d，血糖仍在15～30mmol/L。患者间断劳累后出现心前区不适，伴左肩、臂疼痛，休息后可缓解。无明显视物模糊及视力下降，无皮肤瘙痒，无双下肢麻木、疼痛，无夜尿增多及泡沫尿。自入院以来饮食、睡眠佳，大便无异常。

思维提示：通过问诊可明确，患者既往有糖尿病、高血压及冠心病家族史，但无风湿性疾病家族史，患者有典型的风湿性疾病表现，本次发病虽无典型的糖尿病“三多一少”的表现，但多次测血糖高于正常，口服降糖药物治疗曾经有效，故仍考虑为2型糖尿病。应在体格检查时重点注意风湿性骨关节病的相应体征及糖尿病慢性并发症的相应临床表现，并通过实验室检查和影像学检查评价和明确大小血管并发症及重要脏器功能。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

考虑患者糖尿病合并类风湿性关节炎的可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意患者有无多关节病变及典型畸形及皮下结节的体征。因患者病史较长，眼睛、心脏、肾脏和周围血管病变的导致功能受损的相应临床表现和体征也应给予重视。

（二）体格检查结果及思维提示

体格检查结果：T：36.6℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：130/95mmHg，BMI：36.36kg/m2。形体肥胖，发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形。眉毛稍稀疏，眼睑无水肿，巩膜无黄染。口唇无发绀，齿脱失3颗，咽无红肿，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，心尖区及三尖瓣区可闻及吹风样杂音。腹膨隆，无压痛，肝脾未触及。四肢脊柱无畸形，各椎体无压痛，未见明显关节肿胀及变形。双踝部可见毛细血管扩张，双下肢指凹性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

思维提示：体格检查结果与问诊后初步考虑糖尿病和类风湿关节炎的思路相吻合。患者双下肢指凹性水肿，其原因尚不明确。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确重要脏器功能、寻找下肢水肿的原因，评价糖尿病大小血管并发症，为治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1. 血、尿、便常规、电解质、肝、肾功能、血脂

了解患者机体一般状况。

2. 血沉

了解有无活动性炎症。

3. 糖化血红蛋白

评价近3个月血糖控制状况。

表51-1 OGTT试验

（5）风湿免疫全项：

未见异常。

（6）24小时尿糖、蛋白定量：

尿糖52.5g/24h↑，尿蛋白577.2mg/24h↑。

（7）肾上腺皮质功能：

血ACTH：19.3pg/ml（0～46），Cor：16μg/dl（5～25），24小时尿皮质醇140.4μg↑。

（8）眼底检查：

视网膜无出血渗出。

（9）肌肉活检：

IgA（+），IgG（++），FRA（+），C3（±），沿肌细胞膜沉积。

4. OGTT试验

评价胰岛细胞功能。

5. 风湿免疫全项

了解有无免疫学异常。

6. 24小时尿糖、蛋白和微量白蛋白定量

明确是否有尿糖、蛋白和微量白蛋白增高。

7. 肾上腺皮质功能

下丘脑－垂体－肾上腺轴功能。

8. 眼底检查

了解视网膜有无出血渗出。

9. 肌肉活检

了解患者是否存在免疫损伤。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）血、尿、便常规：

淋巴细胞比例增高，为51.4%，余正常。肝肾功能正常。血脂：TC：5.6mmol/L↑，TG：4.13mmol/L↑。电解质：K+：3.3mmol/L，Na+：126mmol/L，余正常。

（2）血沉：

34mm/h↑。

（3）糖化血红蛋白：

9.7%。

（4）OGTT试验（表51-1）：

思维提示：重要的检查结果有六项：①血常规淋巴细胞比例偏高；②存在低钠、低钾血症；③血沉增快；④OGTT试验示糖尿病，胰岛功能较差；⑤24小时尿糖、蛋白定量高于正常；⑥肌肉活检示肌细胞表面有大量免疫球蛋白。结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持2型糖尿病、糖尿病肾脏病变、类风湿性关节炎的诊断。进一步的处理应是选择以胰岛素为主的降糖治疗和纠正电解质紊乱，并针对病因进行免疫调节治疗。

五、治疗方案及理由

1. 方案

精蛋白生物合成人胰岛素注射液诺和灵30R早24u、晚24u，餐前半小时皮下注射；泼尼松，10mg，每日1次口服；环孢素A，25mg，每日1次口服。

2. 理由

患者病史较长，既往应用口服药物治疗效果欠佳，已出现肾脏病变等并发症，故降糖治疗应以补充外源性胰岛素为主。患者有双下肢水肿和低钠血症，而肝肾功能相对正常，虽然肾上腺皮质功能测定还存在尿皮质醇偏高，但仍存在肾上腺皮质功能相对不全，故应给予糖皮质激素补充。患者有类风湿关节炎，肌肉组织也存在免疫损伤，故可给予免疫抑制剂环孢素A。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：经过5周治疗，患者一般状况明显好转，关节疼痛明显减轻，双下肢水肿消失。复查空腹血糖在6～8mmol/L之间，餐后血糖在8～13mmol/L之间；血钾、血钠恢复正常；血沉减慢为28mm/h。

思维提示：患者经过胰岛素、糖皮质激素补充治疗后，血糖控制较平稳，电解质紊乱得到纠正，说明糖皮质激素并不是糖尿病的禁忌药物。应该动态和辩证地分析患者的化验结果，认识和树立起器官功能相对不足的理念，治疗才能有的放矢。同时应从病因上认识疾病，争取做到对因治疗。该病例说明，糖尿病只是该患者所患疾病的一部分，而高血糖并非是全部疾病最重要的。另外，从免疫内分泌学的高度去看待疾病，免疫损伤累及了多个器官。所以，在治疗上，应该分清轻重缓急去治疗疾病，摒弃以高血糖为中心的治疗思维。

最终诊断：①2型糖尿病，糖尿病肾脏病变；②类风湿性关节炎；③肾上腺皮质功能相对不足；④高血压病（2级，极高危险组）。

七、对本病例的思考

1. 2型糖尿病是以高血糖为特征的代谢综合征，而胰岛素的绝对或相对不足是导致高血糖的重要原因。高血糖本身并不可怕，可怕的是糖尿病的慢性并发症。在临床上常遇到难以理解的尴尬，即血糖和血压控制良好，但糖尿病慢性并发症依旧出现。其原因是忽视了免疫损伤在糖尿病慢性并发症发生过程中所起的作用。因此应开拓思路，摆脱传统的思维模式，研究糖尿病患者多器官免疫损伤的内在联系将有助于我们更客观地认识糖尿病。越来越多的证据表明，糖尿病也是一种累及全身的炎症病变，其发病的根源也在于自身免疫损伤，这与类风湿关节炎的发病机制相同。

2.类风湿性关节炎是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。早期有关节红、肿、热、痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬、畸形，并伴有骨骼肌的萎缩，极易致残。从病理改变的角度来看，类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜，其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。类风湿性关节炎的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等。广义的类风湿性关节炎除关节部位的炎症病变外，还包括全身的广泛性病变。因此糖尿病和类风湿性关节炎有着相同的本质。

3. 糖尿病肾病在慢性并发症中最常见，病理改变也非常复杂，预后最差。有研究表明部分患者有典型的糖尿病肾脏病理改变，如K-W结节，而有些患者的肾脏病变各异，称为非糖尿病性肾病。高血糖一直被认为是导致糖尿病肾病的直接病因。然而，糖尿病肾病的发病与否与糖尿病病史长短、高血糖的严重程度不一定成正比。有些患者即使血糖控制良好也同样可以发生糖尿病肾病。因此有理由认为，这部分糖尿病患者的肾脏病变是非糖尿病肾病。对于此类疾病的治疗，不能只把眼光聚焦于血糖，血糖平衡是体内众多激素平衡的结果。应从本质上去认识和处理疾病。单纯的控制血糖并不是治疗的主旨，采取积极的措施延缓各脏器的并发症更为重要。早期免疫抑制剂的应用，对于部分类型的糖尿病的治疗是非常有效和必要的，这给我们临床治疗提供了新的思路。而且患者作为一个整体，免疫异常可能是众多疾病（如糖尿病、类风湿关节炎等）的共同根源。从源头入手进行治疗，可以说是异病同治，也可能是最为有效的手段。

（卢 飚 朱 梅）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：马中书 朱梅 林珊 崔瑾 戴斌
页码：280-284
出版：人民卫生出版社