【病例介绍】

男患，31岁，2011年3月22日以“头痛3天”为主诉入院。患者3天前自觉感冒后出现头痛，以双侧太阳穴部位头痛为主，呈持续性跳痛，头痛与体位无明显关系。伴发热，体温达39℃，恶心，无呕吐。患者入院前一天头痛明显加重，难以忍受，遂来我院急诊科就诊，行头CT示未见异常，行胸片示右肺上叶感染性病变，收入神经内科。患者自发病以来有咳嗽，无咳痰，无腹痛腹泻，无意识障碍，无抽搐发作。纳差，睡眠较平时增多，二便正常。无既往病史。吸烟10年，偶饮酒。查体：BP120／80mmHg，T 39﹒0℃，P80次／分，R18次／分，双侧瞳孔等大等圆，D＝3.0mm，对光反射灵敏，双眼球各方向运动充分，双侧额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中，全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心音纯，律齐，HR80次／分，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无凹陷性水肿。四肢肌力V级，肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动正常，BCRL＋＋R＋＋，PSRL＋＋R＋＋，Babinski signL‐R‐，Kernig征（＋），颈强（－）。辅助检查：①胸部DR：右肺上叶渗出性病变（图1‐3‐1）。②头部CT：颅内未见确切异常；双侧筛窦、上颌窦炎症，鼻中隔偏曲。

图1‐3‐1 胸片示右肺上叶渗出病变

"图1‐3‐2 右肺上叶斑片影和大片实变，内见支气管充气征，未见胸腔积液

入院诊断：头痛原因待查（病毒性脑膜炎可能性大），肺炎

治疗经过及疾病变化：入院当日即行腰椎穿刺检查，给予更昔洛韦（丽科伟）抗病毒，青霉素抗感染，甘露醇脱水降颅压，小牛血去蛋白注射液（奥德金）营养脑细胞等治疗。

入院第二天出现头痛加重，呕吐1次，体温达39.2℃，给予布洛芬混悬液（美林）口服，静点甘露醇等治疗后1小时，上述症状明显缓解。化验回报：支原体抗体1∶80，血常规：WBC7.5×109／L，中性粒细胞百分比81.2%，淋巴细胞百分比9.4%，其他血常规指标正常，脑脊液化验回报：外观：无色透明；潘氏试验：阴性；压力：200mmH2O；细胞总数：6×106／L，WBC：6×106／L，RBC：0，氯化物：120.6mmol／L，葡萄糖：4.14mmol／L，蛋白：0.25g／L，细菌涂片未见异常。胸部CT：右肺上叶斑片影和大片实变，内见支气管充气征，未见胸腔积液（图1‐3‐2）。头部MR平扫＋增强：胼胝体压部类圆形高信号，考虑为细胞毒性水肿（图1‐3‐3）。呼吸科会诊后抗感染治疗调整为头孢米诺注射剂（立健诺）2.0g，q12h，联合阿奇霉素注射剂（希舒美）0.5g，qd。

图1‐3‐3 胼胝体压部类圆形高信号，考虑为细胞毒性水肿

入院第七天，患者仍有明显的发热症状，头痛症状有所减轻，查体Kernig征转变为阴性，复查肺CT右肺内病变较前明显增多，右侧少量胸腔积液（图1‐3‐4）。血常规：WBC4.5×109／L，中性粒细胞百分比71.6%，淋巴细胞百分比17.3%，红细胞3.8×1012／L，Hb119g／L。军团菌抗体和结核抗体阴性。再次请我科会诊后转入我科进一步诊治。

图1‐3‐4 5天后，病变范围明显扩大，右侧少量胸腔积液

转入后复查支原体抗体：1∶1280，改用左氧氟沙星注射液（可乐必妥）0.5gqd静点，第2日体温开始下降，头痛症状缓解。出院前复查肺部CT，肺部病变明显改善（图1‐3‐5）。

图1‐3‐5 出院前（住院第13天）复查肺CT，右肺渗出明显吸收，胸腔积液消失

【诊治评述】

支原体是介于细菌和病毒之间的一组原核细胞型微生物，是迄今发现的能独立生活的最小微生物，广泛分布于自然界，目前已分离出150多种，人体分离到16种，肺炎支原体是其中之一。肺炎支原体由口、鼻分泌物经空气传播，引起散发和小流行的呼吸道感染。MP在人类的发病机制并不清楚，可能是微生物侵入后的直接组织反应或自身免疫介导的过程。肺炎支原体在发病前2～3天直至病愈数周皆可在呼吸道分泌物中发现。主要病变为急性气管‐支气管炎、细支气管炎、支气管肺炎和间质性肺炎。估计3%～10%的感染人群发展为肺炎。临床可以出现乏力、头痛、咽痛、肌肉酸痛，咳嗽明显，中等发热等，体检少有阳性发现，与患者的主诉不成比例。胸部影像学表现也变化很大，从微小病变到广泛实变都有可能，最常见的发现是支气管周围的肺炎，局限于下叶的片状实变浸润影，可以伴有间质改变，也可以呈多叶、段分布。其他尚可以有节段性肺不张、结节状浸润、肺门淋巴结肿大及少量的胸腔积液。

MP的肺外症状相对多见，皮肤损害以斑丘疹和水疱疹最为多见，中枢神经系统的表现也有不少，包括无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、共济失调、横断性脊髓炎或吉兰‐巴雷综合征。

本例患者病初以头痛、发热为主要症状来诊，虽然胸片和胸部CT提示肺炎，但并未引起足够的重视，入院后的脑脊液检查除压力略有增高外，未见明确的异常，而对于肺炎支原体肺炎累及中枢神经系统时，脑脊液和头部MR会有哪些变化呢？AriBit‐nun等统计了30例确诊肺炎支原体脑炎患儿的脑脊液指标，发现27例出现脑脊液异常，22例出现pleocytosis（＞5WBCs／uL），12例出现蛋白增加（≥40mg／dl）。而该病例脑脊液仅有压力稍高（200mmH2O），其他指标未见明显异常，与病毒性脑炎的脑脊液改变相似。该患者并没有进行脑脊液支原体相关检查，所以无确诊支原体脑炎的客观依据。患者的头部MR提示胼胝体压部细胞毒性水肿，这提示患者存在颅内压力增高，与脑脊液压力测定结果一致。而对于肺炎支原体脑炎的患者，可以出现广泛脱髓鞘改变，脑灰质、脑室旁异常信号等变化。因此，患者头痛、颅内压升高考虑是由于肺炎支原体肺炎的肺外表现引起，而非颅内支原体感染引起。

患者的另一特别之处在于患者肺部CT的改变。患者入院时的肺部CT与5天后复查的CT之间变化显著，且影像学改变颇具有特点，现介绍如下。病初肺部CT提示：肺窗示右肺上叶可见模糊斑片状稍高密度影，部分肺组织实变，可见支气管充气征，纵隔窗示右肺上叶模糊斑片影较肺窗小。5天后CT与前片比较：右肺内高密度及磨玻璃密度斑片影范围较前增大，密度较前略减低，以右肺上叶及右肺下叶显著，右肺上叶仍可见实变密度影。肺炎支原体肺炎的胸部CT表现多种多样，不一而论，可以表现为大叶或小叶的实变，磨玻璃样密度影，小叶中心结节，支气管管壁增厚，网状或线样实变，胸腔积液以及淋巴结肿大等。但与肺炎链球菌肺炎相比，尚有一些特点。根据NaoyukiMiyashita等的统计，肺炎支原体肺炎的胸部CT中出现磨玻璃样密度影，小叶中心结节和支气管管壁增厚等影像学改变的概率比肺炎链球菌肺炎显著增多，且常为多叶段受累。

【临床经验】

1﹒支原体肺炎可以以头痛等其他肺外表现为首发症状，临床医生需要注意鉴别。

2﹒肺炎支原体肺炎的影像学变化多种多样，且可以变化迅速，所以需要根据患者的病情，定期复查影像学改变，尤其是患者在治疗后未见明显改善的情况下，更应积极复查。

3﹒对于病初进行支原体抗体检测的患者，在1～2周后一定要复查支原体抗体。以便确诊和指导治疗。

（李 澎）

【参考文献】

［1］BitnunA，Ford‐JonesEL，PetricM，etal．Acutechildhood encephalitisandMycoplasmapneumoniae．ClinInfectDis，2001，32（12）：1674‐1684．

［2］SotgiuS，PugliattiM，RosatiG，etal．Neurologicaldisorders associatedwithMycoplasmapneumoniaeinfection．EurJ Neurol，2003，10（2）：165‐168．

［3］MiyashitaN，SugiuT，KawaiY，etal．Radiographicfeatures ofMycoplasmapneumoniaepneumonia：differentialdiagno‐sisandperformancetiming．BMCMedImaging，2009，29（9）：7．

来源：《呼吸内科急重症与疑难病例诊治评述》
作者：赵立
参编：马跃 王翠红 叶蕊 冯学威 曲文秀
页码：8-12
出版：人民卫生出版社