【病例介绍】

患者，女，32岁，农民，2009年2月26日因“咳嗽4个月，发热、咳痰伴呼吸困难2个月”为主诉入院。患者于入院前4个月无明显诱因出现咳嗽，无痰，不伴发热及咯血，当时未系统治疗。入院前2个月因咳嗽加重，咳黄痰，发热，体温达39℃，且出现乏力、气短，于当地医院行肺CT检查示“左肺炎症”，给予“头孢哌酮、阿奇霉素”治疗20天后，咳嗽有所减轻，咳白痰，但仍间断低热，无盗汗，转诊于当地结核病院抗感染、抗结核治疗半月，咳嗽仍不见好转，且呼吸困难进行性加重。患者于入院前3天再次出现高热，体温39.1℃，咳嗽、咳黄痰，平卧后咳嗽加重，活动后明显呼吸困难。患者在蔬菜大棚内湿热环境劳作10年，无宠物、粉尘及药物接触史。

入院时查体：T：36.9℃，P：109次／分，R：24次／分，BP：110／70mmHg。呼吸促，神清语明，查体合作，步入病房。未见贫血貌，口唇轻度发绀。周身皮肤及巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大。无颈静脉怒张，气管居中，左肺叩诊略浊，呼吸音粗，可闻及湿啰音。心音纯，心率109次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脏脾脏肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢活动良好。

入院时辅助检查：血常规WBC14.0×109／L，N 80﹒1%，Hb124G／L，PLT226×109／L；血气分析PaO245﹒6mmHg，PaCO239﹒5mmHg；支原体抗体1∶320；肝功、肾功、尿常规均正常；痰细菌、真菌、结核菌涂片及培养、肝炎系列、HIV和梅毒抗体均阴性；PPD阴性。肺CT示双肺多发磨玻璃影，以左肺为著，左肺可见斑片状渗出改变及实变影，伴支气管充气征（图8‐1‐1）。

图8‐1‐1 入院时肺CT示双肺多发磨玻璃渗出改变及实变阴影，以左肺为著，可见支气管充气征

入院诊断：重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭。

治疗经过及疾病变化：患者入院后先后给予哌拉西林／他唑巴坦、美罗培南、莫西沙星、阿奇霉素抗感染治疗，并给予吸氧、祛痰对症治疗13天，患者体温降至正常，黄痰消失，但仍咳嗽、咳白痰，呼吸困难症状未缓解。复查：血常规WBC6.1×109／L，N 66﹒2%；血气PaO254﹒2mmHg，PaCO243﹒2mmHg。复查肺CT示肺内病变无明显改善。因患者仍有呼吸衰竭，支气管肺泡灌洗存在风险，家属拒绝故未行该检查。结合治疗反应，诊断“隐源性机化性肺炎？”，试用激素治疗，予甲强龙40mg／d静脉滴注8天，之后序贯泼尼松50mg／d口服。激素治疗第10天，患者咳嗽、呼吸困难症状有所缓解。复查血气：PaO262﹒4mmHg，PaCO238﹒4mmHg。遂出院继续口服激素治疗。激素治疗2个月后，复查肺CT示右肺磨玻璃影明显吸收，左肺病灶缩小（图8‐1‐2）。

图8‐1‐2 激素治疗（2个月）后，肺CT示右肺磨玻璃影有所吸收

再次入院诊治经过：患者于2009年05月25日因“发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重3天”再次入院。当时口服泼尼松30mg／d治疗中。患者发热38℃，咳嗽、咳白痰，呼吸困难明显加重。查体：T 36﹒5℃，P124次／分，R22次／分，BP120／80mmHg。呼吸促，神清，轮椅推入病房，口唇发绀，浅表淋巴结未触及肿大。无颈静脉怒张，左下肺叩浊，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。心音纯，律齐，余未查及异常体征。辅助检查：血常规WBC7.4×109／L，N 75﹒2%，Hb118g／L，PLT120×109／L；血气分析PaO238﹒7mmHg，PaCO242﹒4mmHg，肿瘤系列：癌胚抗原46.15ng／ml，神经元特异烯醇酶23.89ng／ml，细胞角蛋白19片段8.64ng／ml。肺CT示双肺斑片及实变影较前增多（图8‐1‐3）。在征得患者家属同意的情况下，进行了支气管肺泡灌洗的检查。支气管肺泡灌洗液中找到瘤细胞（图8‐1‐4）。痰脱落细胞学检查，也找到瘤细胞。患者及家属在确诊后自动退院。

"图8‐1‐3 出院后3个半月，磨玻璃影增多增浓

图8‐1‐4支气管肺泡灌洗液中找到核大、核浆比失调的癌细胞

临床诊断：细支气管肺泡癌（BAC）

【诊治评述】

BAC与其他非小细胞肺癌相比，无论是在易患人群、肿瘤细胞的生长方式和生物学特性、病理组织学结构、影像学和临床表现，还是在对各种治疗的反应和临床转归方面均具有其特有的特征，是肺癌各种类型中最易误诊的一种亚型。

BAC起源于远端的细支气管和肺泡的clara细胞、Ⅱ型肺泡上皮细胞和化生的黏液细胞。瘤细胞沿肺泡壁呈伏壁式生长，无间质、淋巴管、血管和胸膜的侵袭，仍保持肺泡间隔正常结构。在WHO的BAC分类中，分为3个组织学亚型：①非黏液型；②黏液型；③混合型。国内学者贾心善报道BAC中非黏液型占84.82%，黏液型占6.25%，混合型占8.93%。

Read报道女性在肺癌中的比例为37.8%，而在BAC中则占到53.8%，提示女性发病率高的特点。细支气管肺泡癌症状不典型，主要为咳嗽，其次为呼吸困难、咳痰、咯血、胸痛、发热，少数患者伴肺外表现或无任何症状。临床上的表现不一，具体与病变的部位、范围和类型有关。早期及病变局限者，尤其是病灶位于肺外周部，单个结节，不影响叶段支气管者，症状出现晚且较轻，可以起病数月甚至数年无症状，40%～70%的患者因体检或其他原因做肺部影像学检查时发现，有时即便是弥漫性病变，患者仍然可以无症状，并可持续较长时间。发热多为继发性肺部炎症所致。黏液型患者临床上可表现比较特异的大量稀薄泡沫痰。当痰量每日大于100ml时，称为“支气管黏液溢”。有报道典型病例痰量最多为1300ml／d，提示临床医生对该特异症状应予以关注。本例患者有咳嗽、咳痰的症状，痰性状为白痰，间断发热、咳黄痰并伴有血常规白细胞增加，提示合并呼吸道感染，而并未出现上述的大量浆液稀薄泡沫痰。本例最突出的表现是进行性呼吸困难和顽固性低氧血症，其病理基础是BAC细胞沿细胞壁生长，并可形成乳头突入或脱落于肺泡腔，造成泡腔阻塞。肺泡间隔因纤维增生而增厚，弥散功能降低。患者死亡原因多为肺内癌细胞播散所致呼吸功能衰竭，与其他类型肺癌造成肺外远处脏器转移迥然不同。以难以纠正的低氧血症为首发症状或最主要表现的BAC病例，临床上容易误诊，应予以重视。

国内报道BAC时支气管肺泡灌洗液中脱落细胞检查的阳性率为45.45%，而痰脱落细胞学检查阳性率为38.05%，血清或胸水CEA检查的阳性率可高达82.45%。因此，在怀疑BAC时应重视CEA的检测，多次行痰脱落细胞学检查。在行纤维支气管镜检查时进行支气管肺泡灌洗将提高BAC诊断的阳性率。本例患者在初次住院时未重视上述检查是造成误诊的原因之一。

BAC影像学分类，可将其分为：局限性磨玻璃影型、单发结节型、多发结节型和实变弥漫型。局限性磨玻璃影型的BAC少见，常容易误诊，应密切进行随访。当发现病灶增大、或出现了一些实性成分、或原有实性成分增大时，应积极进行手术干预。对于结节型病例，应注意分叶征、短细毛刺征、胸膜凹陷征，及内部小空泡征、结节增强征。表现为实变的BAC病例，在实变影中可有较大的支气管充气显影，而较小的支气管多不能显示，呈“枯树枝”征。

另外，肺癌的CT血管成像征，是指行肺增强CT检查时在均匀一致的低密度区内有树枝状的血管影，提示实变型BAC和炎症具有鉴别诊断意义。本例患者肺CT表现为弥漫的磨玻璃影和实变影像，在实变影像中可见“枯树枝”征，但未见CT血管成像征。

本例患者表现严重呼吸衰竭，病情进展快，但部分BAC病例与其他非小细胞肺癌不同，有着惰性发展的趋势。在Hasegawa的一项为期3年的肺癌CT筛查及BAC倍增时间的研究中，纯磨玻璃影倍增时间为813天，混合型磨玻璃影为457天，而实性结节为149天。倍增时间长是部分BAC病例的特征之一，其病程可长达数年甚至十余年。因此，传统观念上鉴别良恶性的倍增时间已受到了挑战，持续随访至关重要。

BAC的误诊率相对较高，结合本病例分析其误诊原因可能有以下几点：

1﹒因BAC无特异性症状，影像表现多种多样，若临床医生缺乏对其影像学认识，易诊断为常见病或多发病而导致误诊。另外由本病例可见，在BAC的诊断中还应重视BAC与隐源性机化性肺炎的鉴别。隐源性机化性肺炎是指原因不明的机化性肺炎，临床表现亦无特异性，可表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，其影像学可呈现斑片实变影、结节影、网状影等多种表现。在获得机化性肺炎的病理诊断基础上，结合临床、影像，并排除可能导致机化性肺炎的其他疾病后，方能诊断。本病例肺内影像表现为实变影，抗生素治疗无效，激素治疗使部分病灶消散，疑诊为隐源性机化性肺炎，但此时缺乏病理诊断的证据有可能导致误诊。因此，从本病例得到的经验和教训是临床医生应掌握BAC肺CT表现多样性的特点，积极进行相关检查，诊断间质性肺疾病力争取得病理诊断。

2﹒缺乏对BAC生物学特性的了解，认为糖皮质激素治疗使病灶部分吸收可排除恶性病变，从而导致误诊。BAC病例肺CT磨玻璃影形成的病理基础是肺泡腔内填充的黏蛋白、液体及细胞成分。当黏蛋白和液体重吸收后，可表现为磨玻璃影的消失，而糖皮质激素治疗可促进磨玻璃影的吸收。BAC易误诊为间质性肺疾病，若不了解BAC的生物学特性可能导致误诊。如本病例应用糖皮质激素治疗后患者呼吸困难症状改善，动脉血氧分压升高，肺CT磨玻璃影部分消失，误导临床治疗有效，最终导致误诊。

3﹒忽视肿瘤标记物及脱落细胞学检查。血清及体液CEA对诊断肺癌具有较高特异性，当明显增高时应予以重视。另外，反复多次查痰肿瘤细胞，可能提高检出阳性率，从而避免漏诊和误诊。

4﹒部分BAC病例倍增时间长，当病灶随诊半年或一年无明显变化时，临床医生易误诊为良性病变而中止随诊，最终导致病变发展而贻误治疗时机。了解BAC生物学特性，积极进行诊断干预，是避免误诊的关键。

关于BAC的治疗，外科手术是可切除细支气管肺泡癌首选的根治方式。但多数BAC患者由于病变广泛或确诊时已失去手术机会，化疗成为BAC主要的治疗手段。与传统的腺癌相比，BAC对全身化疗反应差，有效率明显低于其他类型非小细胞肺癌。此外，生物靶向治疗和放射治疗也应用于临床，是晚期患者姑息性治疗的重要组成部分。

【临床经验】

1﹒患者表现发热、咳嗽、咳黄痰、呼吸困难，肺CT示磨玻璃影和实变渗出影，经抗感染治疗体温正常，黄痰消失，但呼吸困难进行性加重，影像学改善不明显，应警惕BAC的可能。

2﹒糖皮质激素治疗后，患者症状有所改善，磨玻璃影有所吸收，不能排除恶性病变，如BAC。

3﹒对诊断不清的病例，应重视血清或体液CEA的检查，反复查痰的体液细胞学，积极进行支气管镜及灌洗检查，以尽早明确诊断。

【参考文献】

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来源：《呼吸内科急重症与疑难病例诊治评述》
作者：赵立
参编：马跃 王翠红 叶蕊 冯学威 曲文秀
页码：241-245
出版：人民卫生出版社