【病例介绍】

女患，72岁，以“反复发热伴气短1个半月”为主诉入院。

患者1个半月前无明显诱因出现发热，体温37～38℃左右，伴有活动后气短，于当地医院行肺CT检查，诊断为“肺炎”，予以抗生素（具体不详）治疗7天，未见好转，体温上升至39.2℃，伴有发冷寒战，周身肌肉关节酸痛。后患者转至上一级医院治疗，先后应用莫西沙星、美罗培南、万古霉素等抗感染治疗，扑热息痛、吲哚美辛栓退热，疗效不佳。后患者自行应用头孢米诺治疗约半个月，最高体温下降至37.8℃，但活动后气短症状无缓解。为进一步治疗来我院。患者病来偶有咳嗽咳痰，咳少量白色泡沫痰，可平卧睡眠，无夜间憋醒，无口干、眼干症状，无关节肿痛和活动障碍，无皮疹，无胸痛，无盗汗，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，饮食及睡眠可，二便正常。体重无明显下降。

既往史：3年前诊断为高血压，未系统治疗。否认糖尿病病史，否认肝炎、结核病史。有磺胺类过敏史。患者否认接触毛霉物品，否认生食肉制品等，无特殊药物服用史。

入院查体：T：36.8℃，P：96次／分，R：20次／分，BP：140／80mmHg。神清语明，巩膜无黄染，口唇和四肢末梢不发绀，胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺肩胛下可闻及少许帛裂音，心率96次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音和额外心音，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

入院辅助检查：血常规：WBC：5.4×109／L，NE%：84%，RBC：3.32×1012／L，Hb：104.5g／L，嗜酸性粒细胞：1.26×109／L，嗜酸性粒细胞百分比：13.7%；肺CT：双肺胸膜下多发斑片状磨玻璃密度影及稍高密度条索影，伴小叶间隔增厚，牵拉性支气管扩张，纵隔窗肺内病变明显小于肺窗（图5‐5‐1）。

图5‐5‐1 双肺胸膜下多发斑片状磨玻璃密度影及稍高密度索条影，伴小叶间隔增厚，牵拉性支气管扩张

入院诊断：1﹒嗜酸性粒细胞性肺病？2﹒高血压病

入院后诊治过程。入院后未用药，患者体温在37.4℃以下。完善检查：动脉血气分析：pH：7.419，PaCO2：34.5mmHg，PaO2：69mmHg；IgE：1128.74IU／ml，抗核抗体1∶100阳性，ANCA：阴性，CRP：19.80mg／L。肝肾功能未见异常，便查虫卵阴性，尿常规未见异常。肺功能检查为中度限制性通气功能障碍，弥散功能减低。纤维支气管镜下未见管腔狭窄及黏膜充血，进行肺泡灌洗操作，肺泡灌洗液检查结果：淋巴细胞：62%，巨噬细胞：35%，杆状核细胞：3%，CD＋4／CD＋8：0.62。双眼液分泌试验，右：27mm／5min，左：16mm／5min，双眼泪液分泌正常。鼻窦CT：右上颌窦囊肿。追问病史患者半年前搬入新装修的住所，四个月前因“感冒”到医院就诊，血常规提示嗜酸性粒细胞升高（具体数值不详）。复查血常规：嗜酸性粒细胞值：0.71×109／L，嗜酸性粒细胞比率：10.6%。患者拒绝使用激素治疗，出院后失访。

临床诊断：外源性过敏性肺泡炎（慢性期）

【诊治评述】

该病例特点：发热、嗜酸性粒细胞增高、肺间质改变。综合这些特点，初期的诊断思路集中在嗜酸性粒细胞性肺病，包括：不明原因的单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、急性嗜酸性粒细胞性肺炎、特发性高嗜酸性粒细胞综合征、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎，特定原因的变应性支气管肺曲菌病、变应性肉芽肿性血管炎、寄生虫感染、药物相关等。

在上述可能疾病中，首先除外的是寄生虫感染、单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症和急性嗜酸性粒细胞性肺炎。病史采集时患者无食用生肉制品、海鲜等习惯，没有疫区居住史，辅助检查便虫卵阴性，不支持寄生虫感染。单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症的胸部影像学特点为一过性、游走性浸润影，症状在1个月左右自行缓解，患者病史不符合。而急性嗜酸性粒细胞性肺炎临床特征多为急进型呼吸衰竭，往往需要机械通气治疗，病程多小于1周。

对于变应性支气管肺曲菌病和变应性肉芽肿性血管炎这两种疾病，在临床表现中绝大多数患者有支气管哮喘症状，该患者并没有相似的临床表现。对于变应性支气管肺曲菌病的诊断还需要IgE增高，该病例的IgE1128.74IU／ml虽然很高，但影像学特点不符合变应性支气管肺曲菌病的肺部影像学特点——中央型支气管扩张，该疾病基本除外。而变应性肉芽肿性血管炎是一种少见的多系统疾病，是ANCA相关性血管炎的一种，除呼吸系统最易受累以外，外周神经、皮肤、心脏和胃肠道均可受累，少数病例可累及肾脏和中枢神经系统，大多数患者还可伴有过敏性鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉。该病例不具有多系统受累的表现，ANCA阴性，鼻窦CT未发现有鼻窦炎改变，也不符合变应性肉芽肿性血管炎诊断。

该患者在病史中反复被问及用药史，但无明确长期使用某种药物的病史，因此药物相关性嗜酸性粒细胞增多和肺损害的可能性不大。

关于特发性高嗜酸性粒细胞综合征，诊断标准为：①血中嗜酸性粒细胞计数增多（≥1.5×109／L）并伴有相应的症状与体征，持续时间≥6个月；②排除寄生虫感染、变态反应及其他可能引起嗜酸性粒细胞增多的疾病；③组织器官存在嗜酸性侵润或出现由此引起的器官功能障碍。对于本病例，外周血嗜酸性粒细胞计数没有达到≥1.5×109／L，发病时间不够6个月，除肺脏以外，没有其他器官系统受累的表现。不符合该疾病诊断。

慢性嗜酸性粒细胞性肺炎病程通常为2～6个月，甚至超过1年。症状主要为咳嗽、呼吸困难、发热、盗汗、体重减轻，通常不会发展为急性呼吸衰竭。平均外周血嗜酸性粒细胞计数超过30%，痰中、肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞明显增多，后者平均接近60%。该病例最倾向于慢性嗜酸性粒细胞性肺炎，但进行肺泡灌洗后，诊断方向发生了改变，患者的BALF中没有发现嗜酸性粒细胞，而是以淋巴细胞增加为主的改变。

再次归纳病例特点，患者外周血嗜酸性粒细胞增加，IgE水平升高，提示过敏性疾病。那么患者的肺部改变可能是机体对某种物质过敏后的表现。

外源性过敏性肺泡炎（EAA）是由有抗原性的有机致敏物质介导的肺部疾病。临床表现差异较大，主要取决于接触抗原的多少、频繁的程度、接触时间的长短以及宿主的反应性等，通常分为急性、亚急性及慢性三种类型。①急性型：短期内吸入高浓度抗原所致，常在吸入抗原4～8小时发病，临床表现主要为干咳、胸闷，常伴有寒战、发热和全身不适等流感样症状，症状多在12～24小时达到高峰，在脱离抗原后48小时内消失。②亚急性型（也称间歇型）：多由急性转变而来或轻度多次发作，症状持续48小时以上至4个月，临床表现主要为持续咳嗽和活动性呼吸困难，可有低热等，病情常有反复。③慢性型（或称慢性进展型）：因反复少量或持续吸入抗原引起，亦可由急性、亚急性发展形成，呼吸道症状或肺部疾病超过4个月，临床表现主要是进行性加重的活动性呼吸困难。本例患者倾向于慢性过敏性肺泡炎。

过敏性肺炎的诊断主要根据抗原性有机粉尘接触史、临床表现、胸部X线和HRCT、肺功能、血清沉淀抗体、支气管肺泡灌洗液（BALF）淋巴细胞计数、组织病理学等综合确定。对EAA的诊断许多学者提出了诊断标准，目前较常用的是Richerson等提出的标准：①病史、体检和肺功能检查提示间质性肺病；②X线检查与其相一致；③已知抗原暴露史；④有特异性抗原的沉淀抗体。但该标准对诊断要求过于严格，故目前更多学者或临床医师往往采用Schuyler等提出的诊断标准，它包括主要标准和次要标准。主要标准：①与EAA相应的症状；②病史、血清或（和）BALF抗体检测证实有特异性抗原；③胸部X线或HRCT显示与EAA相应的改变；④BALF淋巴细胞增多（如果进行了BAL）；⑤与EAA相应的肺组织学改变（如果进行了肺活检）；⑥自然激发试验阳性（暴露到可疑环境后症状或实验室异常再现）。次要标准：①两侧肺基底部啰音；②DLCO减低；③休息或运动时动脉低氧血症。假如满足4条以上的主要标准，2条次要标准，并排除其他症状类似的肺部疾病，则可以确定诊断。最近还有学者提出了EAA诊断的6项预测指标：包括已知侵入性抗原暴露史、血清沉淀抗体阳性、反复发作性症状、抗原暴露后4～8小时出现症状、吸气性爆裂音和体重减轻，符合以上标准者，诊断准确率可达98%。在我们的病例中没能找到明确的过敏原，仅在病史中采集到入住新装修的房间这一特殊情况。在诊断过程中没能进行TBLB。所以只能做出临床诊断。

在过敏性肺炎的诊断过程中，应当注意与其他疾病作鉴别诊断，例如，急性EAA可因住院和应用抗生素后很快缓解（去除致病原）容易误诊为感染，仅在出院后复发或抗生素治疗无效时才可能考虑本病。亚急性患者应注意不要误诊为慢性支气管炎、支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、结节病等，应当积极作胸部影像学检查。慢性EAA临床症状不典型，缺乏特异性，与其他间质性肺病或肉芽肿病非常相似，特别是在病理缺乏肉芽肿的情况下很难与NSIP相区别，应当寻找各自的特点加以鉴别。

【临床经验】

弥漫性间质性肺疾病由一大群复杂疾病构成的疾病群，临床医生应当学会总结不同疾病的特点，同时要尽量全面的进行检查，包括组织活检，以提高对疾病的认知能力。

参考文献】

［1］张德平．过敏性肺炎的诊断．临床肺科杂志，2011，16（7）：985‐986．

［2］GirardM，CormierY．Hypersensitivitypneumonitis．Curr OpinAllergyClinImmunol，2010，10（2）：99‐103．

来源：《呼吸内科急重症与疑难病例诊治评述》
作者：赵立
参编：马跃 王翠红 叶蕊 冯学威 曲文秀
页码：131-133
出版：人民卫生出版社