一、病史摘要

患者，男性，27岁，工人，因“服食百草枯后反复呕吐、咳痰6天，气促2天”于2012年3月10日入住我院。患者2012年3月4日因与家人争吵后服食百草枯一口（量不详）随即吐出，当即出现反复恶心、呕吐、反酸症状，非喷射性，继而出现持续性咳嗽、咳痰，为黄白色浓稠黏液样痰，偶痰中带血丝伴咽喉部烧灼感，口腔及口周黏膜溃烂伴疼痛，有头晕、胸闷气促及腹胀，无头痛、腹痛。随后家人用肥皂水灌服，半小时后急送入当地医院，查胸片（图128‐1）未见明显异常，行急诊洗胃，奥美拉唑护胃，头孢类药物抗感染并血液透析等对症支持治疗后，患者呕吐症状好转，但痰量增多。于3月7日转入我院急诊科，予血液灌流、兰索拉唑护胃、甲泼尼龙减轻肾间质损害、头孢硫脒抗感染，及对症支持治疗后，患者呕吐咳痰、咽部烧灼感减轻，但2天后无明显诱因出现胸闷气促，坐起及翻身后明显，为求进一步治疗转入我科。患者起病以来，未进食，睡眠差，小便共4次，量为150～200ml／次。既往2005年曾行“阑尾切除术”。

图128‐1 胸片（2012‐03‐05）

入院查体

T36﹒9℃，P72次／分，R20次／分，BP108／75mmHg。急性病容，全身皮肤黏膜未见黄染，口腔及口周黏膜溃烂结痂，无渗液及渗血。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧呼吸运动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心脏检查（－），腹部平软，无压痛及腹肌紧张，肝、肾区无叩击痛。双下肢无水肿，神经系统检查正常。

辅助检查

血常规：WBC10.7×109／L，N86.60%↑，Hb122g／L，PLT172×109／L；肾功能BUN16.1mmol／L，CREA499.4μmol／L↑，UA74.7μmmol／L↓；肝功能TP 50﹒2g／L↓，ALB27.3g／L↓；乳酸脱氢酶286.3U／L↑；肌酸激酶18.9U／L↓，GGT 64﹒0U／L↑；脑钠肽325pg／ml；凝血功能：纤维蛋白降解产物11.5μg／ml↑，凝血酶原时间15.00s↑，纤维蛋白原浓度5.30g／L↑，D‐二聚体2.82μg／ml↑。腹部彩超示左肝内高回声结节，考虑血管瘤可能性大，胆囊小息肉样病变。

二、诊治经过

患者入院后即给予积极治疗，“哌拉西林／他唑巴坦”抗感染，“兰索拉唑”护胃，“甲泼尼龙片”40mg口服每日一次和“乙酰半胱氨酸泡腾片”抑制肺纤维化，血液透析及对症支持治疗，但患者活动后气促进行性加重。4天后患者指脉氧饱和度下降至70%，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，肺部CT（图128‐2）示双肺多发渗出性病变并部分实变、广泛肺间质病变，胸膜下见部分纤维化，病变较入院时明显进展。立即转入我科监护病房，持续予无创辅助通气治疗，S模式，IPAP16cmH2O，EPAP6cmH2O，氧流量6L／min，患者仍感呼吸困难，症状亦无明显改善，稍停用呼吸机治疗后指脉氧饱和度下降至60%，家属拒绝有创通气治疗，要求出院，随访患者回家后死亡。

图128‐2 肺CT（2012‐03‐12）

三、最后诊断

1﹒百草枯中毒，肺间质纤维化，急性肺损伤，Ⅰ型呼吸衰竭，急性肾损伤3期；

2﹒社区获得性肺炎。

四、述评

百草枯（paraquat），最常见商品名为克无踪（Gramoxone）。它是一种强烈的杀灭杂草的除莠剂（除草剂），对人、畜有很强的毒性作用。于1962年开始作为农药应用于农业，因其对环境几乎无污染，很快在全世界推广使用。首例百草枯中毒病例是1964年在爱尔兰报道的，百草枯中毒的病死率高达50%～80%。百草枯进入人体后可损伤肺、肝、肾、肾上腺等组织和器官，最主要损伤肺脏，因为百草枯具有与二胺、多胺等物质相似的结构，而肺脏内存在多胺摄取系统，导致百草枯主要在肺内蓄积，百草枯在肺中的浓度是血液中的10～90倍，由此引起百草枯中毒的特征性改变——迟发型肺纤维化是大多数患者的致死原因。

百草枯中毒引起肺损伤的机制主要有以下几种学说：氧自由基学说、线粒体损失学说、酶失衡学说，其中以氧自由基学说为最主要，其作用机制是百草枯通过肺泡上皮细胞和气管Clara细胞进入肺内，作用于细胞内的氧化还原反应，引起一系列氧化还原反应，生成大量活性氧自由基，引起细胞膜脂质过氧化造成组织细胞的氧化性损害。同时，百草枯还会使体内超氧化酶、过氧化氢酶及还原型谷胱甘肽减低，从而加重病理损害。一旦百草枯中毒造成肺损伤启动，多器官功能障碍综合征和严重的肺纤维化导致的呼吸衰竭就成为其中毒的主要死因。

百草枯中毒的治疗：百草枯中毒没有特效解毒药物，主要采取早期毒物彻底清除、对症和支持等治疗。误服除草剂百草枯后，其治疗效果差、预后差，可采取以下治疗措施。

1﹒尽早消除消化道毒物

百草枯口服后迅速吸收，数小时即达血浆峰质量浓度，且因为百草枯在碱性溶液中可分解。所以，抢救时应尽早使用碱性液体充分洗胃，可用2%碳酸氢钠溶液、漂白土或活性炭加柠檬酸洗胃。为了加速排泄，可用硫酸镁、大黄等导泻剂，甚至行全消化道灌洗。

2﹒补液利尿

在保持水、电解质平衡的条件下，大剂量静脉补液能够使肾脏对百草枯的清除处于最佳状态，促进百草枯的排出。必要时可给予呋塞米20mg静脉推注。

 3﹒及早、反复血液净化清除毒物

多数实验证实，血液透析和血液灌流（HP）对从血液中去除百草枯有肯定疗效，HP对百草枯的清除率是血液透析的5～7倍，百草枯吸收入血很快分布到周围组织，而重新从周围组织回到血液中较慢，因此，血液净化的时机很重要，应用越早、效果越好。

4﹒抗氧化药物

百草枯的中毒机制主要是细胞内的氧化还原反应，引起一系列氧化还原反应，生成大量活性氧自由基、导致肺损伤。目前动物实验证实具有有效的抗氧化作用的药物主要是维生素C、维生素E和还原性谷胱甘肽。也有报道依达拉奉、乌司他丁可减轻百草枯导致的肺组织过氧化损伤，减轻肺纤维化。

5﹒糖皮质激素和免疫抑制剂类药物

临床治疗多采用大剂量糖皮质激素联合应用免疫抑制治疗。国外试验研究认为甲泼尼龙、地塞米松联合环磷酰胺能降低严重百草枯中毒的病死率，考虑上述两类药物应用剂量大，在治疗过程中应及时减量，甚至停用，以避免不良反应。

6﹒其他治疗

有呼吸衰竭的患者，应使用无创或有创呼吸机改善氧合功能，提高氧分压，减轻肺损伤；血管紧张素抑制剂药物可用于减轻肺纤维化，如卡托普利减轻百草枯诱导的氧化性损伤和肺毒性；银杏叶等中药或中药成分防治百草枯中毒等。

临床小贴士

1﹒百草枯中毒的病死率高达50%～80%，百草枯可损伤肺、肝、肾、肾上腺等组织和器官，最主要损伤肺脏。

2﹒百草枯中毒的特征性改变‐迟发型肺纤维化是大多数患者的致死原因。

3﹒百草枯中毒没有特效解毒药物，早期使用激素和免疫抑制剂治疗可以降低病死率，但其肺部纤维化进行性进展不可逆，总的来说预后差。

（宋 敏）

参考文献

1﹒Dinis‐Oliveira RJ，Duarte JA，Sánchez‐Navarro A，et al﹒Paraquat poisonings mechanisms of lung toxicity，clinical features，and treatment﹒Crit Rev Toxicol，2008，38（1）：13‐71﹒

2﹒Afzali S，Gholyaf M﹒The effectiveness of combined treatment with methylprednisolone and cyclophospha mide in oral paraquat poisoning﹒Arch Iranian Med，2008，11（4）：387‐391﹒

3﹒马华丰，张希洲．百草枯中毒所致细胞毒性的机制及其药物治疗研究新进展．临床急诊杂志，2012，13（1）：68‐72．
来源：《呼吸系统疑难病例解析》
作者：陈平 诸兰艳
参编：康乃馨 杨敏 陈平 诸兰艳 康乃馨
页码：435-438
出版：人民卫生出版社