一、病史摘要

患者，男性，25岁，工人。因反复干咳伴间歇性痰中带血1年半于2007年3月5日入院。患者自诉于1年半前无明显诱因出现干咳，受凉后加重，自认为感冒，在当地诊所治疗后，症状有所好转，但时有反复，并出现痰中带血丝，于2006年10月因上述症状反复加重，在当地医院行胸片及肺部CT发现右肺占位性病变。近期又出现咽痒、干咳，伴活动后气促，在当地医院予抗感染、止咳等治疗后，症状无缓解，遂来我院就诊。CT片（图26‐1）：考虑右中叶肺癌并纵隔淋巴结转移可能性大，左侧胸腔积液，心包积液，右上肺小结节。以“右中肺癌并纵隔淋巴结转移”收入院。起病后无发热、盗汗、食欲减退等，大小便正常。

图26‐1 肺CT（2007‐03‐03）

入院查体

T37℃，P115次／分，R23次／分，BP120／100mmHg。颈部可触及数个蚕豆大小淋巴结，唇发绀，颈静脉充盈，气管居中。胸壁可见静脉曲张，右下肺呼吸音稍粗，可闻及少许湿啰音，心腹部检查无异常，双下肢不肿。

实验室检查

血常规：WBC11.2×109／L↑，N87%↑；肝肾功能、电解质、结核全套、血沉、HIV抗体均（－）；肿瘤标志物CA125116.98ng／ml↑；PPD皮试1∶2000和1∶10000均（－）。

二、诊治经过

由于患者反复痰中带血，CT显示右肺肿块，不排除肺癌，诊断不明确，反复抗感染治疗无效，遂行CT引导下行经皮肺穿刺活检，病理回报：可见小灶干酪样坏死和少数散在上皮样细胞，但未见典型结核结节，涂片未找到抗酸杆菌。多切片未见癌，结合CT结果考虑肺结核。予异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗，患者好转出院，随访半年后肺部病变明显好转。

三、最后诊断

右肺继发性肺结核。

四、述评

上肺占位性病变需考虑肺癌及肺结核的可能。肺结核病是由结核分枝杆菌感染肺部引起的慢性传染病。一般是由于吸入传染源咳嗽、喷嚏、大声说话时喷出的含结核菌的飞沫而感染。感染后不一定发病，少数于抵抗力降低时发病，病理特点是有结核结节，干酪坏死，易形成空洞。发病多为慢性经过，但也有急性发病者。常有咳嗽、咳痰、痰血或咯血等呼吸道症状，可有结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、食欲缺乏等，结核菌素试验多呈强阳性，痰找结核杆菌可阳性，经抗结核治疗后X线浸润阴影逐渐吸收。肺癌患者多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。胸部X线表现为肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心后壁空洞。多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。肺结核患者结核菌素试验多呈强阳性，但因结核菌素试验可受很多因素影响，在某些情况下阴性也不能完全排除结核病，如患者细胞免疫功能低下或感染结核杆菌时间过短，结核感染4～8周才能建立充分的变态反应，在此之前可呈阴性。在日常诊疗工作中，常常遇到不典型的结核病患者，此例患者以咳嗽、痰中带血起病，起病后无发热、盗汗、食欲减退等结核中毒症状，血沉通常作为结核活动的指标，而该患者血沉不快、病程已有一年，没有免疫力低下的表现，PPD皮试阴性，查体有颈静脉充盈。CT显示有右中肺占位病变，纵隔淋巴结肿大，因此初步拟诊为肿瘤。后在CT引导下行经皮肺穿刺活检病理组织学发现少量干酪样坏死及类上皮细胞得以确诊。

临床小贴士

1﹒继发性肺结核胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，干酪性肺炎可发生在中下肺，当胸片表现为肺炎、抗感染治疗无效时，应排除不典型部位的肺结核。

2﹒肺结核的诊断通常结合临床表现、X线、血沉快、血象正常、血清学检查及结核菌素皮试可确定诊断，确诊为各种标本中找到抗酸菌，对于X线肺部阴影既不能确定又不能排除肺结核患者，行肺活检是有必要的。

（张 艳）

参考文献

1﹒张洁．老年肺结核336例临床特征分析．中国煤炭工业医学杂志，2006，9（12）：1270‐1271．

2﹒Protopopova M，Bogatcheva E，Nikonenko B，et al﹒In search of new cures for tuberculosis﹒Med Chem，2007，3（3）：301‐316﹒

来源：《呼吸系统疑难病例解析》
作者：陈平 诸兰艳
参编：康乃馨 杨敏 陈平 诸兰艳 康乃馨
页码：90-92
出版：人民卫生出版社