【病情介绍】

患儿，女，4岁，因“反复咳嗽2个月，加重1周”于2011年5月4日入院。患儿于入院前2个月无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性咳，夜间频发，咳少量白色黏稠痰液，无法安睡，运动后咳嗽加剧。无发热，无流涕，无呕吐、腹泻，无喘急、气促、发绀等情况。期间多次至外院就诊，给予“头孢抗感染、氯雷他定抗过敏”（具体用药不详），无明显好转。入院前7天接触感冒患者后患儿出现发热，体温最高39.0℃，外院给予阿奇霉素口服抗感染治疗3天，体温下降。今日因咳嗽加重且痰多至上海交通大学附属第一人民医院门诊，胸片提示：两肺纹理增多增粗模糊。现为求进一步诊治，拟诊为“支气管炎”收治入院。病程中患儿精神、反应可，睡眠欠佳，时有打鼾，食欲缺乏，二便可。

既往五官科确诊过敏性鼻炎。外院过敏原检测有海鲜、花粉过敏，否认其他药物食物过敏史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史及输血史。常规预防接种史。

家族史中父亲有过敏性鼻炎，祖母有哮喘史（年轻时多次喘息发作，具体不详）。

入院时查体：T 36.9℃，P 102次/分，R 25次/分，体重17kg。神志清楚，精神、反应可。体表淋巴结未及肿大。咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。全腹平软，无压痛，肝脾不大，移动性浊音（－），肠鸣音3～5次/分。NS（－）。

门诊实验室检查：2011-04-12血常规（外院）：WBC：8.4×109/L，N：57.90%，L：35.50%，HGB：122.0g/L，PLT：248×109/L；2011-04-22胸片（外院）：未见明显异常；2011-04-22鼻窦X片：未见明显异常；2011-05-01血常规（外院）WBC：9.3×109/L，N：72.20%，L：16.40%，HGB：109.0g/L，PLT：206×109/L，CRP：14mg/L；2011-05-04胸片（门诊）：两肺纹理增多增粗模糊，肺门影清。影像学诊断：支气管炎。

入院诊断：

1．支气管炎。

2．慢性咳嗽。

入院后各项检查结果：2011-05-04肺炎支原体抗体＜1︰80阴性；2011-05-04血沉（快速）：17mm/h；2011-05-04PPD试验：（－）；2011-05-04小儿生化常规肝肾功能无明显异常；2011-05-04尿便常规（－）；2011-05-05血细胞分析C反应蛋白：25.0mg/L，嗜酸性粒细胞：3.2%，HGB：107.0g/L，L：36.30%，N：45.20%，PLT：152×109/L，WBC：7.86×109/L；2011-05-08免疫球蛋白组套：免疫球蛋白A：0.780g/L、免疫球蛋白G：7.830g/L、免疫球蛋白M：1.860g/L、总IgE：434.00IU/ml。2011-05-08肺功能：未见明显异常。2011-05-11血细胞分析C反应蛋白：1.0mg/L，嗜酸性粒细胞%：3.0%，HGB：121.0g/L，L：51.20%，N：43.30%，PLT：273×109/L，WBC：6.9×109/L。

治疗和转归：

患儿入院后完善各项辅助检查，给予舒他西林抗感染治疗5天，并给予异丙托溴铵0.5mg、特布他林5mg、布地奈德0.5mg雾化吸入 q8h，肺力咳止咳及补液支持治疗。

患儿入院治疗1周后咳嗽症状明显好转，于2011年5月11日出院，后门诊给予布地奈德0.5mg雾化吸入bid，计划治疗6周。治疗1周后，患儿症状控制，家属拒绝继续用药。2011年7月26日电话回访结果：患儿现一般情况好，晨起偶有咳嗽。

出院诊断：

1．支气管炎。

2．CVA？

重要提示

1．患儿咳嗽时间长，夜间频发，痰多。

2．长期抗感染治疗无效。

3．有过敏性鼻炎史及过敏史。

4．实验室检查有明显的过敏征象。

5．使用异丙托溴铵联合治疗可减少β受体激动剂使用量，提高疗效。

【讨论】

本例慢性咳嗽属常见病例，咳嗽是儿科门诊最常见的症状，以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽往往成为家长和医师关注的焦点[1]，中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%[2]。目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高，由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用从药房自购OTC药物，儿科医师也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上。儿童慢性咳嗽定义：咳嗽时间持续＞4周，以咳嗽为主要或唯一症状，胸部X线检查无明显异常，肺通气功能测定正常，经常规治疗效果不佳且病因未明。儿童慢性咳嗽的常见病因：呼吸道感染和感染后咳嗽；上气道咳嗽综合征；哮喘/咳嗽变异型哮喘（17%～40.1%）；嗜酸性粒细胞支气管炎；胃食管反流性咳嗽；变应性咳嗽；心因性咳嗽[3]。

本例患儿咳嗽超过两个月，2011年4月27日之前病史及辅助检查均未提示存在感染情况，排除结核及支原体感染等其他原因引起的慢性咳嗽，给予抗生素及抗过敏药物后治疗反应差；且患儿咳嗽突出表现为夜间频发，痰多，夜眠差，运动后咳嗽加剧；既往史有过敏性鼻炎史，对海鲜、花粉过敏，家族中有过敏性疾病史；胸片示肺纹理增多增粗，经抗感染治疗未见明显好转，肺功能无明显异常；入院后检查：血常规：嗜酸性粒细胞：3.2%，血清总IgE：434.00IU/ml；支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解。故我们首先考虑诊断CVA，但由于患儿入院7天之内有过上呼吸道感染史，故不能做激发试验以明确诊断。

慢性咳嗽诊断困难，明确病因，针对病因进行治疗。如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到有效控制，强调治疗后随访和再评估，即：观察、等待和随访[4]。

（上海交通大学附属第一人民医院 王 倩）

【评析】

咳嗽是儿童时期常见的临床症状。儿童时期慢性咳嗽定义是以咳嗽为主要或唯一表现，持续时间大于四周。引起慢性咳嗽的病因复杂，与成人病因不同，且有年龄特征，我国儿童慢性咳嗽的常见原因包括：咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、呼吸道感染与感染后咳嗽等，少见原因包括微小异物、心因性咳嗽等。详细询问病史与体格检查，结合胸片与肺功能检查能明确大多数病因，诊断性治疗是明确儿童慢性咳嗽的重要手段之一。

本例患儿咳嗽时间持续两个月，咳嗽表现为运动后加重，无明显喘息史，有个人过敏史，支气管舒张剂治疗有效，临床考虑咳嗽变异型哮喘诊断，建议做肺功能激发试验明确诊断。如幼龄儿童难以进行激发试验，可以作诊断性治疗，根据支气管舒张剂的治疗效应作出诊断。临床上，引起慢性咳嗽的病原可合并存在或先后出现，治疗后随访和再评估，即：观察、等待和随访十分重要。

（重庆医科大学附属儿童医院 刘恩梅）

参 考 文 献

1． 陆权.非典型微生物感染与慢性咳嗽.中国实用儿科杂志，2004，19（12）：708-710.

 2． Chow PY，Ng DK.Chronic cough in children.Singapore Med J，2004，45（10）：462-468.

 3． 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）.中华儿科杂志，2008，2：104-107.

4． 钟南山，赖克方.重视慢性咳嗽的病因诊断与治疗[J].医学研究杂志，2006，35（5）：1.

来源：《儿科喘息性病例集锦及评析》
作者：洪建国
参编：盛锦云 陈育智 刘恩梅 陈志敏 洪建国
页码：122-125
出版：人民卫生出版社