【疾病概述】

支原体肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）由肺炎支原体引起，病理可见肺泡间隔增宽、充血，淋巴细胞及单核细胞浸润。肺泡腔内可见浆液及炎性细胞渗出，细支气管及其周围组织充血、水肿。1944年Eaton等首次在非典型肺炎患者痰标本中分离到了肺炎支原体，而后支原体作为非典型肺炎的最主要病原体被相继证实。研究表明肺炎支原体的基因组只相当于大肠埃希菌的1／5，作为一种特殊的病原体其临床表现也具有一定特殊性。呼吸道受累的患者主要表现为持续的刺激性的干咳或同时伴有发热，影像学表现以双肺多发的，以双下肺为主的磨玻璃影最为常见。

【病例介绍】

女患，29岁，2010年11月30日因“发热伴咳嗽9天，呼吸困难2天”入院。

患者于入院9天前着凉后出现持续性发热，最高体温39.6℃，自服乙酰氨基酚（扑热息痛）可退热，伴发冷，无寒战，干咳，无痰，伴咽痛。于当地诊所应用中药制剂退热止咳治疗3天（具体药物不详），患者仍发热，5天前于外院住院，行肺CT示左肺肺炎，肺炎支原体抗体1∶640；静点哌拉西林钠舒巴坦钠、阿奇霉素3天后，四肢出现红色丘疹，考虑为药物过敏性皮炎，更换莫西沙星治疗。患者2天前逐渐出现呼吸困难，伴咳嗽加重，咳黄白色痰，20～40ml／d，复查肺CT示双肺病变加重，左肺大量胸腔积液。为求进一步诊治来诊。患者仍发热，咳嗽，咳黄白色痰，伴气短，无头痛，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腰痛，无尿频尿急。进食差，睡眠尚可。既往史：1年前曾患脑炎，病毒性可能性大。否认高血压，糖尿病等慢性病史，否认肝炎，结核等传染病史，否认外伤，手术，输血史，否认食物过敏史。

入院时查体：T：37.5℃，P：116次／分，BP：116／81mmHg，RR：40次／分，SPO2：93%（面罩吸氧5L／min），神志清楚，结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，球结膜无水肿，颈软，口唇无发绀，咽赤，扁桃体未见肿大，浅表淋巴结未触及肿大，双肺听诊呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，心律齐，心率116次／分，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢可见红色丘疹，突出皮肤表面，压之退色，无触痛，四肢肌力及感觉正常。

入院时辅助检查：血气分析：pH：7.446，PaO2：55.8mmHg（吸氧5L／min），PaCO2：38.8mmHg；血常规：白细胞：9.2×109／L，中性粒细胞分数：80.2%，红细胞：4.09×1012／L，血红蛋白：115g／L，血小板：258×109／L；ECG：窦性心动过速，心率114次／分，非特异性T波异常。肺CT：双肺内多发模糊斑片影及磨玻璃密度斑片影，部分实变，内见支气管充气征，左肺下叶后、外基底段支气管阻塞，相应肺段不张。双侧胸腔积液，心包少量积液（图1‐2‐1）。心脏超声：心脏结构、活动及血流信号未见明显异常，左心舒张功能正常，左室射血分数正常。

图1‐2‐1 双肺内多发模糊斑片影及磨玻璃密度斑片影，部分实变，内见支气管充气征，左肺下叶后、外基底段肺不张。双侧胸腔积液，心包少量积液

入院诊断：社区获得性肺炎（重症），Ⅰ型呼吸衰竭

 治疗经过及疾病变化：入院后给予亚胺培南1.0gq8h静脉点滴，莫西沙星0.4g日一次静脉点滴，奥司他韦75mg日两次口服联合抗病毒治疗，甲泼尼龙40mg日一次静脉点滴支持治疗。进一步化验检查回报：肺炎支原体抗体1∶1280；C‐反应蛋白92.70mg／L；红细胞沉降率20mm／h；总蛋白50.6g／L，白蛋白25.60g／L，谷丙转氨酶21U／L，谷草转氨酶39U／L，总胆红素4.4μmol／L，肌酸激酶63U／L，肌酸激酶MB同工酶14U／L，乳酸脱氢酶446U／L。肾功、血清离子正常。病毒抗体、军团菌抗体、结核抗体、痰查结核菌、痰细菌培养、血细菌培养、抗核抗体系列、风湿因子等相关检查均正常。

上述治疗4天后，体温恢复正常，呼吸困难明显缓解，仍有咳嗽，咳少量黄白色痰，监护显示P：78次／分，BP：122／72mmHg，SPO2：96%（鼻导管吸氧3L／min），RR：22次／分。四肢红色丘疹较前消退。停用奥司他韦、亚胺培南和甲泼尼龙，继续莫西沙星0.4g日一次静脉点滴。此后病情不断好转，肺部啰音消失，复查实验室检查，白细胞6.8×109／L，中性粒细胞百分比52.9%，白蛋白35.8g／L。于入院第十日出院，出院后继续口服莫西沙星治疗，总疗程21天。出院两周后电话随访，患者自诉无明显不适主诉，偶有干咳，无痰。

临床诊断：重症肺炎支原体肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭

【诊治评述】

肺炎支原体（mycoplasmapneumoniae，MP）属于柔膜体纲中的支原体目、支原体科、支原体属，最初曾被称为Eaton媒介（EatonAgent），直至20世纪60年代才被确认为支原体属的一个种。肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的以间质病变为主的急性肺部感染，由于此类肺炎在临床表现上与肺炎链球菌等常见细菌引起的肺炎有所不同，且β‐内酰胺类抗生素和磺胺类药物等治疗无效，因此临床上又将其与嗜肺军团菌、肺炎衣原体及立克次体等其他非典型病原体引起的肺炎统称为“原发性非典型肺炎”。

肺炎支原体感染为全球性，一年四季均可发病，由于它能耐冰冻，但不耐热，37℃时只能存活数小时，故秋冬季易多发，且易造成流行。最近的一项包括亚洲地区在内的全球性CAP病原学调查结果显示，肺炎支原体肺炎占CAP的12%，在所有非典型病原体感染所导致的CAP中所占的比例超过了50%。与大多数国外地区相比，我国肺炎支原体肺炎的发病率可能更高，上海和北京两地CAP中肺炎支原体肺炎的比例分别达26.7%和22.3%。

发病机制可能有以下几种：①病原体直接侵犯。肺炎支原体通过飞沫传染，当肺炎支原体侵入呼吸道后，借滑行并牢固地黏附于上皮细胞表面的受体上，以抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬，主要使支气管及细支气管黏膜层破坏，发生上皮细胞肿胀，坏死，脱落，微绒毛运动停滞，同时有淋巴细胞，浆细胞浸润。②神经毒素介导的损伤。③免疫机制介导的损伤。上述病理生理损害可导致肺间质及肺间质的炎症，急性毛细支气管炎及支气管肺炎。由于MP与人体某些组织存在部分共同抗原，故感染后，可形成相应组织的自身抗体，导致多系统的免疫损害，MP感染与体液免疫、细胞免疫均有关，存在机体免疫逃逸、免疫抑制、免疫调节、免疫蓄积等。细胞免疫在MP发病机制中起重要作用，特别是TNF‐α、IL‐6、IL‐8等细胞因子及炎症介质等物质，这样的免疫反应是引起胸膜反应、胸腔积液、肺外损伤、全身炎症反应综合征等重症表现的基础。MP感染存在免疫复合物介导的Ⅲ型超敏反应，入侵的MP在肺组织或血管内与IgG、IgM结合沉积于肺组织、局部或全身血管基底膜，进而激活补体产生C3a、C5a、C3b等，直接或间接使大量中性粒细胞、巨噬细胞所沉积部位发生免疫炎性损伤，同时由于消耗补体，导致血清补体活性和浓度降低。尤其是重症MP肺炎患者。由于血清循环免疫复合物（circulatingimmunecomple‐xes，CIC）沉积于不同脏器血管而产生相应脏器的炎性损伤，可导致肺、心、脑、肝、肾、平滑肌等靶器官损伤，出现肺外系统症状，常见肺外并发症有皮肤、神经、消化、心血管、血液等系统损害。临床可出现多种症状和器官功能障碍。

肺炎支原体肺炎临床表现多样，潜伏期为1～3周，病初多数患者仅以低热、疲乏为主，部分患者可出现突发高热并伴有明显的头痛、肌痛及恶心等全身中毒症状。呼吸道症状以干咳最为突出，常持续4周以上，多伴有明显的咽痛，偶有胸痛、痰中带血。继而出现分泌痰液，以白色黏痰为主，顽固性咳嗽，有时与百日咳相似，咳嗽在发热和其他症状消失后还能持续2周，多数肺炎支原体肺炎患者临床症状明显，肺部体征轻微，偶可合并胸腔积液。查体：阳性体征以显著的咽部充血和耳鼓膜充血较多见，少数患者可有颈部淋巴结肿大。肺部常无阳性体征，少数患者可闻及干湿性啰音。同时肺外并发症多见，以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见，少数患者可伴发胃肠炎、心包炎、心肌炎、脑膜脑炎、脊髓炎、溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、关节炎及肝炎等。合并胸腔积液或肺外并发症者，病程长，病情重。

外周血白细胞总数和中性粒细胞比例一般正常，少数患者可升高。血清特异性抗体检测仍然是目前诊断肺炎支原体肺炎的主要手段。颗粒凝集（particleagglutination，PA）试验和补体结合（comple‐mentfixation，CF）试验是检测肺炎支原体血清特异性抗体的传统方法，但无法区分IgG和IgM，抗体滴度受IgG的影响较大，升高时间偏晚，高滴度抗体持续的时间较长。酶免疫测定试验（enzymeimmuno‐assays，EIA）或免疫荧光法（immunofluorescentassay，IFA）可以分别检测肺炎支原体特异性IgG和IgM，其中特异性IgM在感染后第1周即可出现，在感染后3周达到高峰，对早期诊断更有价值，但部分反复发生肺炎支原体感染的患者，特异性IgM可能持续阴性。

肺炎支原体生长缓慢，体外培养困难，近年来人们利用肺炎支原体生长过程中分解葡萄糖并产酸的特点设计了快速培养鉴定方法，通过观察培养基颜色的变化来早期发现肺炎支原体的生长，不仅缩短了培养时间，也提高了阳性率，但其临床应用价值尚待进一步研究。基于核酸技术的肺炎支原体检测方法（如PCR、实时PCR等）具有快速、简便、敏感度高的特点，但感染后肺炎支原体的持续存在、无症状的肺炎支原体携带都可能造成假阳性。

肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的一个重要特点。肺炎支原体肺炎肺部X线改变可分为：间质性肺炎型、支气管肺炎型、大病灶肺炎型、肺门影增大型。其中支气管肺炎改变型多为单侧病变，多在下叶，呈不整齐云雾状浸润。病变多为边缘模糊、密度较低的云雾样片状浸润影，从肺门向外周肺野放射，肺实质受累时也可呈大片实变影。部分病例表现为段性分布或双肺弥漫分布的网状及结节状间质浸润影。胸腔积液少见。与普通细菌性肺炎通常表现为下肺单一的实变影或片状浸润影相比，支原体肺炎累及上肺者或同时累及双肺者更多，且吸收较慢，即使经过有效治疗，也需要2～3周才能吸收，部分患者甚至延迟至4～6周才能完全吸收。

肺炎支原体感染的诊断标准：急性期及恢复期的双份血清标本中，肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时，均可确诊为肺炎支原体感染。此外，颗粒凝集试验特异性抗体滴度≥1∶160，或补体结合试验特异性抗体滴度≥1∶64，或特异性IgM阳性，也可作为诊断肺炎支原体近期感染或急性感染的依据。

本病例特点表现为，本例患者为青年女性，临床表现为高热、干咳，血白细胞总数不高，入院前应用β‐内酰胺类抗生素及大环内酯类抗生素治疗效果不佳，病情逐渐加重，出现呼吸衰竭。肺炎支原体抗体（IgM）在1周内有4倍升高，达1∶1280，故肺炎支原体肺炎诊断明确。本例患者体温高达39.6℃以上，多个肺叶出现炎性浸润影，动脉血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭，符合重症CAP的诊断标准。此外，重症支原体肺炎可有以下表现：①起病急、高热不退、肺大叶实变，对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳；②合并有胸腔积液或胸膜反应或肺不张；③合并肺脓肿；④合并全身炎症反应综合征；⑤合并闭塞性支气管炎；⑥坏死性肺炎改变；⑦影响呼吸功能或合并其他系统功能障碍。本例患者具有上述多项表现。

文献报道儿童可患重症支原体肺炎，成人重症支原体肺炎的报道较少见，但近年来成人支原体肺炎临床出现新的变化趋势，临床症状加重，影像学变化多样，治疗难度增加。本例患者曾应用阿奇霉素治疗无效，患者仍发展为重症支原体肺炎。目前大环内酯类抗生素、氟喹诺酮类药物、多西环素及米诺环素等四环素类抗生素是治疗肺炎支原体的常用药物。但大环内酯类抗生素耐药形势越来越严重，陆续出现了MP耐药菌株，大环内酯类的耐药问题值得关注。

MP感染是由于病原体本身及其激发的免疫反应所致。MP感染后可直接释放有毒的代谢产物（H2O2）损伤宿主细胞，还可以刺激B细胞产生自身抗体，导致病理性免疫反应。重症支原体肺炎患者存在细胞免疫和体液免疫紊乱，使肺内炎症进一步加重，病情进展迅速，出现肺部大面积受累。因此针对重症支原体肺炎给予免疫调控是非常必要的。在儿童难治性肺炎支原体肺炎合并肺不张、胸腔积液、病情重、进展迅速、合并肺外并发症时，应用激素已达到共识，但糖皮质激素对成人MPP的治疗有一定的争议。此病例为重症肺炎，存在严重的呼吸衰竭，说明全身炎症反应剧烈，故给予甲泼尼龙40mg日一次静脉点滴，病情好转后，迅速停药。

【临床经验】

1﹒尽管大多数肺炎支原体肺炎的临床过程并不凶险，甚至部分病例可以自愈，但仍有个别患者可发展成为极其严重的呼吸衰竭。

2﹒耐大环内酯类药物的肺炎支原体肺炎病例在增加，值得临床关注。

（李世煜）

【参考文献】

［1］XinD，MiZ，HanX，etal．Molecularmechanismsofmac‐rolideresistenceinclinicalisolatesofmycoplasmapneu‐moniaefromChina．AntimierobialAgentsandChemothera‐py，2009，53：2158‐2159．

［2］MorozumiM，IwataS，HasegawaK．Increasedmacrolidere‐sistanteofMycoplasmapneumoniaeinpediatricpatients withcommunity‐acquiredpneumonia．AntimicrobAgents Chemother，2008，52（1）：348‐350．

［3］LiX，AtkinsonTP，HagoodJ，etal．Emergingmacrolidere‐sistanceinMycoplasmapneumoniaeinchildren：detection andcharacterizationofresistantisolates．PediatrInfectDis J，2009，28（8）：693‐696．

来源：《呼吸内科急重症与疑难病例诊治评述》
作者：赵立
参编：马跃 王翠红 叶蕊 冯学威 曲文秀
页码：5-8
出版：人民卫生出版社