【疾病概述】

气管‐支气管淀粉样变性（tracheobronchialamy‐loidosis，TBA）是呼吸内科可引起良性中央气管狭窄的少见疾病之一，至2006年全球报道TBA不足150例。该类疾病起病隐匿，胸片上多无直接征象，临床上易误诊。但随着肺脏介入病学及影像学的深入发展，人们对气管‐支气管淀粉样变性的诊断及治疗均有了飞跃性的进步。但由于病变部位及范围的不同，TBA的临床表现各异，早期的诊断依靠肺CT对气管狭窄的评估及纤维支气管镜对患者气管及黏膜的评估，经支气管镜组织活检是确诊TBA的主要手段，病理学检查是诊断TBA的金标准。

【病例介绍】

男患，52岁，2010年1月14日因“音哑2年，声带息肉切除术后1年半，呼吸困难15个月”就诊于我院耳鼻喉病房。

患者2年来无明显诱因出现声音嘶哑，持续性，逐渐加重，不伴有吞咽困难及饮水呛咳。2008年7月曾于外院行支撑喉镜下声带息肉切除术（病理结果不详），术后仍觉音哑。近十五个月来自觉重体力劳动时呼吸困难，步行500米左右气短明显，静息状态下无明显气短。近十天来症状加重，稍事活动后即气短明显，无夜间憋醒及不能平卧，无双下肢水肿，偶有咳嗽，无明显咳痰，无喘鸣。患者病来无发热，无明显咽痛，无吞咽痛，无吞咽困难，无饮水呛咳，无痰中带血。既往史：患者2年前曾因高热40天，于外院呼吸科住院治疗，给予药物治疗1个月（具体不详）后症状缓解，并以“发热待查”为诊断出院。否认高血压、冠心病、糖尿病等其他系统疾病病史，否认手术及外伤病史，否认甲型H1N1流感疑似患者及确诊患者接触史。否认食物及药物过敏史。

查体：神清，查体合作，双肺散在干鸣音，心音有力，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。耳鼻喉专科查体见会厌黏膜光滑，右侧声带膜部近全长可见表面光滑、半透明样新生物，左侧声带膜部略肿胀。双侧声带运动正常，声门闭合欠佳。

辅助检查：电子喉镜（2010年01月12日，我院）：双侧声带膜部近全长见半透明、广基、质软新生物，表面光滑，双侧声带运动良好，声门闭合欠佳。血常规：WBC：8.3×109／L，NE%：55.2%，HB：121g／L，PLT：178×109／L。

入院诊断：双侧声带息肉

入院后拟予患者行声带息肉切除术，因患者存在活动后气短，予患者完善肺CT平扫，肺CT平扫提示气管支气管弥漫性狭窄，右肺中叶支气管狭窄，截断，局部可见淡片阴影。鉴于患者弥漫性气管狭窄，予患者行气管三维CT重建：气管、支气管弥漫增厚，右肺中间段支气管狭窄，右肺中叶支气管狭窄、截断（图11‐4‐1）。为进一步明确诊断于2010年1月16日转入呼吸内科进一步诊治。

转入呼吸科后予患者完善如下检查：①肺功能检查，结果提示混合性肺通气功能障碍，FEV1／FVC 42%，FVC0.8L，FVC／预计值39%，小气管功能重度减退。②完善气管镜检查，结果回报：气管支气管广泛狭窄，以左肺下叶基底段支气管和右肺中叶支气管为著（图11‐4‐2）。并予患者局部黏膜取活检送检病理检查。③实验室辅助检查，结果回报：结核抗体阴性，PPD（＋＋），ANA弱阳性，滴度为1∶100，ANCA（－）。CRP10.20mg／L，血清补体C40﹒111g／L，铁蛋白138.7g／L，免疫球蛋白正常，血沉25mm／h。④气管黏膜活检回报：活检组织被纤维柱状上皮、间质炎性细胞浸润，病理诊断：支气管黏膜炎症（图11‐4‐3）。为进一步明确诊断予患者行病理特染结果回报：刚果红染色阳性（呈现苹果绿），符合支气管黏膜淀粉样物沉积。

最终诊断：气管‐支气管淀粉样变性

图11‐4‐1 气管、支气管弥漫增厚（箭头所指），右肺中间段支气管、右中叶支气管狭窄（箭头所指）。右肺中叶及下叶淡片影。气管支气管三维CT提示支气管狭窄及程度

图11‐4‐2 纤维支气管镜见气管支气管广泛狭窄，以左肺下叶基底段支气管和右肺中叶支气管为著

图11‐4‐3支气管黏膜炎症

患者广泛气管支气管狭窄，诊断主要考虑为“淀粉样变性”，诊断依据：呼吸困难进行性加重15个月，双肺听诊可闻及干鸣音，气管镜及3D‐CT重建提示广泛气管支气管狭窄，声带息肉及反复肺内感染。建议患者病理加做刚果红染色或取腹部皮下脂肪行刚果红染色，可见染色阳性或可见浆细胞、淋巴细胞浸润。可行肺功能检查注意呼气吸气容量曲线变化。患者如为淀粉样变性应为气管支气管型，可经3D‐CT明确，必要时行病理检查。鉴别诊断：①复发性多软骨炎：患者可有耳廓、眼部表现，关节肿痛、前庭功能异常等肺外表现，本病例肺外表现不明显，故暂不支持。②气管肿物：可有呼吸困难，严重时可出现三凹征，经肺部影像学及纤维支气管镜可证实。③支气管内膜结核：多为局限性狭窄，且气管镜下可见白苔或脓苔。治疗方面如患者为结节型淀粉样变性可行介入激光治疗，如为广泛气管支气管狭窄必要时可行支架治疗以改善症状。

【诊治评述】

患者为中年男性，因声音嘶哑及呼吸困难来院，来院后查体提示声带息肉及双肺散在干鸣，但细致追问病史不难发现患者的“声带息肉”似乎有些顽固，经2008年处理后再次来院仍可见双侧的声带息肉，且2年前曾出现不明原因发热（FUO），经住院筛查未明确原因。这些信息提示我们两点重要信息：①患者可能存在全呼吸道受累疾病，受累范围可能包括喉、上呼吸道，并且我们应当注意筛查可能同样存在病变的鼻黏膜、咽部及下呼吸道、肺脏；②患者可能存在着系统性疾病呼吸道受累的可能，如复发性多软骨炎，因而我们应当注意寻找系统受累的证据，如眼、耳、关节等。通过细致询问病史我们未能发现其他系统受累的表现，故该例患者的主要病变仍局限于呼吸系统。因患者存在着非常明确的中央气管狭窄，对于此类疾病支气管镜检查有着不可替代的作用，在中央气管疾病中最主要的作用是明确诊断及评估气管狭窄情况，以指导治疗方案的选择，尤其是可否采用肺脏介入技术治疗。活检进行病理学检查是除外恶性疾病，明确良性疾病病因的重要手段。本例患者通过病理学检查及刚果红染色确定诊断为气管‐支气管淀粉样变性。气管‐支气管淀粉样变性临床上需积极鉴别的疾病包括：支气管内膜结核，复发性多软骨炎，及更为少见的气管结节病等。胸部CT应主要从病变累及部位、气管狭窄情况、气管壁改变和气管外胸部受累情况四个方面分析。上述常见良性中央气管病变的胸部CT具有一定特点：气管、支气管内膜结核和结节病常呈节段性分布，而复发性多软骨炎和气管、支气管淀粉样变性常呈连续分布。由于复发性多软骨炎患者的气管膜部不受累，管腔呈偏心性狭窄，有利于与其他良性中央气管疾病相鉴别。气管壁增厚主要注意气管壁的形态和钙化情况，复发性多软骨炎常呈半环形增厚，其破骨和成骨过程同时存在，导致气管壁呈现不规则钙化，气管软化。而结核和结节病的气管壁钙化罕见。气管、支气管淀粉样变气管狭窄多为环形狭窄，但早期表现不明显。在呼气相CT上由于中央气管支撑力不足，可出现气管塌陷，呼气吸气双相CT对评估气管壁的狭窄有着重要的价值，有利于气管狭窄部位及程度的评估，有利于对临床和影像学难以鉴别的中央气管疾病明确病因，另外，对治疗方案的选择（如支架置入的部位、长度等）尤为重要。该类疾病在支气管镜下亦有各自特点：镜下表现如前所述具有一定的特点，如气管支气管内膜结核可见黄白色凝胶状物附着，管壁由于有肉芽肿形成，导致管壁凸凹不平，一些应用过抗结核治疗的患者可见气管壁纤维化导致的偏心性狭窄；复发性多软骨炎患者的气管膜部黏膜可正常，不同于气管‐支气管淀粉样变性。活检进行病理学检查是除外恶性疾病，明确良性疾病病因的重要手段，需注意淀粉样变性患者气管壁充血明显，活检时出血多，应做好大出血处理的应急预案。

淀粉样变性在临床上是一大类疾病的总称，是由于不可溶解的纤维性淀粉样物质沉淀于器官或组织的细胞外区所引起的一组疾病，分为原发性、继发性及家族性淀粉样变性，其代表着不同的蛋白沉积物。原发性淀粉样变性是单核浆细胞产生的单克隆免疫球蛋白轻链片段以淀粉样纤维素的形式沉积于器官或细胞，电镜下为蛋白一多糖体聚合物形成纤丝结构的聚合体，刚果红染色为阳性。继发性淀粉样变性常继发于各种慢性炎症，如结核、麻风病、慢性化脓性感染、免疫性疾病、类风湿及骨髓系统疾病等对肺、脾及肾脏侵犯严重的患者。症状和体征是非特异性的，由所受累的器官和系统所决定，只有依靠活检才能确诊，皮下腹脂肪垫抽吸术和直肠黏膜活检是最常用的筛查方法，其他有用的活检部位是牙龈，皮肤，神经，肾和肝脏。用刚果红染色的组织在可极化显微镜下可观察到淀粉样变性的绿色双折射特征，用放射性核素标记血清AP的闪烁试验可以确诊淀粉样变性。治疗首先是针对原发病而防止淀粉样变性产生，淀粉样变性本身是对症治疗，原发性淀粉样变性的常用治疗计划包括泼尼松／美法仑或泼尼松／美法仑／秋水仙碱。气管‐支气管淀粉样变性分为弥漫浸润型和结节型，局限性结节性气管淀粉样变性可在局部雾化吸入糖皮质激素，减轻出血及黏膜炎性的前提下经纤支镜行激光、微微波、氢气刀等介入治疗或外科手术切除或放疗，以保持气管通畅，多具有较好的短期疗效。

【临床经验】

1﹒弥漫性气管狭窄的评估应从临床‐影像‐纤维支气管镜三方面综合评估。

2﹒气管‐支气管淀粉样变性早期的症状轻微，起病多以活动后气短为表现，早期影像学改变不突出，易漏诊。

3﹒气管‐支气管淀粉样变性的确诊依靠病理活检组织的刚果红染色。

4﹒气管‐支气管淀粉样变性患者气管壁充血明显，活检时出血多，应做好大出血处理的应急预案。

（周晓明）

【参考文献】

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来源：《呼吸内科急重症与疑难病例诊治评述》
作者：赵立
参编：马跃 王翠红 叶蕊 冯学威 曲文秀
页码：296-299
出版：人民卫生出版社