【一般情况】

女，48岁，汉族。

【主诉】

乏力30天，加重伴有心悸2天。

【病史摘要】

入院30天前患者无明显诱因突然出现食欲不振，伴有嗳气、恶心、呕吐、乏力，上述症状反复发作，曾就诊于当地医院，诊断为急性胃肠炎，给予相应治疗后症状无明显缓解。2天前，患者无明显诱因出现心悸症状，无胸闷、气短等伴随症状，行心电图检查示心房纤颤，肌钙蛋白0.46ng／ml，急诊以急性冠状动脉综合征、心房纤颤收入心内科。既往高血压病史2年，最高血压达185／105mmHg，未系统用药控制血压。胃病病史6年。

【查体】

一般状态差，由担架抬入病房。血压120／80mmHg，脉搏90次／分，呼吸29次／分。颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率96次／分，第一心音强弱不等，节律绝对不规整。有脱落脉，双下肢重度水肿。

【辅助检查】

心电图示心房纤颤。床头胸片：左侧胸腔积液。急查血常规：白细胞：4.7×109／L，中性粒细胞79.7%，红细胞3.42×1012／L，血红蛋白105g／L，血细胞比容30.5%，血小板总数88×109／L。尿常规：蛋白质（＋）。入院第2天复查血常规示白细胞1.9×109／L，中性粒细胞，77.7%，红细胞2.90×1012／L，血红蛋白91g／L，血细胞比容22.6%，血小板总数：98×109／L。心肌酶：门冬氨酸氨基转移酶52U／L，乳酸脱氢酶459U／L，α‐羟丁酸脱氢酶284U／L。BNP686pg／ml，肝功能：门冬氨酸氨基转氨酶54U／L，总蛋白44.2g／L，白蛋白15.3g／L，胆碱酯酶1487U／L，肌钙蛋白0.92ng／ml。

【初步诊断】

急性冠状动脉综合征。

【病情分析】

急诊医师诊断急性冠状动脉综合征、急性左心功能不全的证据是患者肌钙蛋白及BNP高，左侧胸腔积液。但入院后通过查体及询问病史，此患者有些症状不能完全用急性冠状动脉综合征及心力衰竭来解释。患者虽然肌钙蛋白高，但是心电图并没有缺血损伤性改变。患者有胸腔积液且BNP增高，可用左心功能不全解释，但患者心脏彩超射血分数正常。另外，患者有少量蛋白尿、全血细胞减少、白蛋白明显降低、心肌酶明显增高等表现，是多脏器组织损伤的表现。这都不能简单地用急性冠状动脉综合征或心力衰竭来解释。如果用一元论解释，何种疾病可以短时间内导致多脏器组织损伤？于是想到了免疫系统疾病，进行了以下辅助检查：血沉37mm；补体C3 38﹒30mg／dl，补体C411.70mg／dl，均降低；类风湿因子33.9IU／ml，C‐反应蛋白9.00mg／dl；ANA谱：双链‐DNA抗体＋＋＋，核小体抗体＋＋，抗组蛋白3抗体＋；直接抗人球蛋白试验阳性；核周型‐ANCA阳性。在等待检查结果的过程中，高度怀疑该患者为结缔组织病导致的多脏器损伤。因此在对症治疗的基础上，连续3天静脉给予地塞米松，患者食欲不振及乏力症状明显好转。最终诊断为系统性红斑狼疮（SLE）。SLE心脏损害诊断标准如下：①临床表现：奔马律，心尖区Ⅱ级及以上收缩期杂音，心包摩擦音及急性左心衰竭和慢性充血性心力衰竭。②超声心动图表现：心腔内径增大和（或）心包积液。③X线表现：心影增大，肺水肿征象。④心电图表现：严重心律失常、典型心室肥厚、心肌梗死。具备以上4项中的1项或1项以上条件，并排除其他原因所致者，可确诊为SLE心脏损害。这个病例启示我们，作为医师不能凭患者的某一点作出诊断，应有整体观念。遇到不能常规解释的异常，应多问几个为什么。在临床上不能用病理生理解释的症状，诊断是不能成立的。

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
参编：胡大一 袁斌斌 李新 蔡伟 古丽扎尔•买买提明
页码：129-131
出版：人民卫生出版社