一、病历摘要

患者男性，17岁，因“左侧胸痛7天，伴胸闷2天”入院。

现病史：入院前7天无明显诱因出现左侧胸痛及单声咳嗽，无痰，胸痛以深呼吸及咳嗽时明显，伴畏寒、出汗，自觉无发热（未测体温）。曾在我院门诊就诊，口服“头孢拉定及天葵冲剂”等治疗3天后（具体不详），胸痛有所减轻，但仍有咳嗽。入院前2天出现胸闷、气促，活动后明显，休息可缓解，无心悸、夜间阵发性呼吸困难。患者起病后精神、胃纳尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认结核、肝炎、糖尿病等病史。

个人史：无嗜烟史。

入院查体：T 37﹒5℃，P 106次／分，R 22次／分，BP 113／64mmHg。神清，自主体位。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，气管居中。左侧胸廓稍饱满，左侧呼吸运动度稍减低，触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，左中下肺呼吸音明显减弱，右侧呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线内2cm，左侧心界叩诊不清，心率106次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，无杵状指。

辅助检查：血常规：WBC 9﹒2 ×10 9 L，NE%73﹒2%，LY%15﹒5%，Hb 134g／L，PLT 227 ×10 9／L。ESR 53mm／h。血清总蛋白65g／L。PPD 试验（＋＋）。大小便常规、肝肾功能、电解质、血糖及心电图均正常。胸片示：左下肺野见大片致密影，左侧胸壁见带状致密影，左心缘及左膈面被掩盖，心影大小正常；考虑：左侧胸腔积液（有包裹征象），左下肺感染。胸部B超：左侧胸腔见大片液性暗区，最大前后径90mm。

入院后胸腔留置细管引流出黄色胸腔积液约1600ml。胸腔积液常规示：李凡他试验（＋），JW‐WBC 2432 ×10 6／L，JW‐RBC 2570 ×10 6／L，单核75%，多核25%，LDH 483U／L，氯化物107mg／dl，葡萄糖3.7mg／dl，总蛋白49.6g／L；胸腔积液找抗酸杆菌（－），胸腔积液细菌培养（－），查癌细胞（－）；胸膜活检示：胸膜慢性炎症。因无痰未做痰菌检查。

治疗经过：入院后第2天患者开始出现高热（39～40℃），为弛张热，以下午及晚上明显，予以积极抗感染治疗（左氧氟沙星、第二代头孢菌素）未见好转，仍有弛张热及左侧胸痛。入院第4天胸部CT 示：左侧胸腔多发性包裹性积液并左下肺感染。继续抗感染治疗1周仍无效。

二、病例讨论记录

本例急性起病，刚开始表现为一侧胸痛、轻咳嗽，之后胸痛稍减轻，但出现胸闷、气促及弛张热。既往身体健康，无糖尿病及结核病史，无嗜烟史。患者胸痛的特点为一侧性，随呼吸运动加重，同时伴有咳嗽，提示胸膜的炎症。胸膜分脏胸膜和壁胸膜，当壁胸膜的神经纤维受炎症刺激时，会出现患侧胸部疼痛，当积液量增多时，则出现胸闷、气促，通常这时的胸痛较前减轻。一般胸腔积液小于300ml 时患者多无明显症状，若大于500ml，渐感胸闷，积液量逐渐增多，呼吸困难亦逐渐加重，大量胸腔积液时，纵隔脏器受压，心悸、呼吸困难更为明显。结合体格检查：患侧胸廓饱满，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失；胸片提示：左下肺野见大片致密影，左侧胸壁见带状致密影，左心缘及左膈面被掩盖，心影大小正常；本例诊断左侧胸腔积液无疑。但胸腔积液只是一个临床表现，我们需要进一步探讨引起该患者胸腔积液的病因。

首先，在无禁忌并且有一定量的胸腔积液前提下，抽出胸腔积液（首次不超过600ml）鉴别是漏出液还是渗出液（既往一般采用胸腔穿刺抽出胸腔积液，但现在多采用胸腔留置细管引流胸腔积液，避免胸腔积液量多时反复胸腔穿刺，必要时还可胸腔注药），见表1。

表1 胸腔积液的性质

一般来说，明确胸腔积液的渗、漏性质，是确定胸腔积液病因的基础，既往区分两者的标准包括胸腔积液的相对密度、细胞数、蛋白质定量以及黏蛋白定量（李凡他试验）等，但根据上述指标确定漏出液和渗出液的敏感性和特异性均不高，有时结果还自相矛盾，出现所谓渗、漏之间的胸腔积液，这给临床确定胸腔积液病因带来困难。

目前通用的区别渗出液与漏出液的指标为测定胸腔积液中蛋白质和LDH 含量，即Light标准，经过30年的临床应用，该标准的敏感性与特异性均大于99%。Light 标准如下：符合以下1个或1个以上标准的为渗出液：①胸腔积液蛋白／血清蛋白＞0.5；②胸腔积液LDH／血清LDH ＞0.6；③胸腔积液LDH ＞200U／L。此外，目前通用的区别渗出液与漏出液的标准还有两个：A﹒包括4个指标：①胸腔积液LDH ＞200U／L；②胸腔积液LDH／血清LDH ＞0.6；③胸腔积液蛋白／血清蛋白＞0.5；④胸腔积液IgG、IgA／血清IgG、IgA ＞0.5。B﹒①胸腔积液胆固醇＞1.56mmol／L；②胸腔积液胆固醇／血清胆固醇＞0.3；③胸腔积液胆红素／血清胆红素＞0.6；④血清和胸腔积液白蛋白差值梯度＜12g／L。这三个标准同时也适用于腹腔和心包腔积液。本例患者胸腔积液检查为：细胞数大于0.5×10 9／L，蛋白定量为49.6g／L ＞30g／L，LDH 483U／L ＞200U／L，胸腔积液蛋白／血清蛋白＞0.76，因此可认为是渗出液。

明确了本例胸腔积液为渗出液，第二步就是要寻找引起渗出液的病因。

引起渗出液的主要病因有：①恶性胸腔积液：肺癌、淋巴瘤、间皮瘤、转移癌；②感染：类肺炎（肺炎、肺脓肿、支气管扩张），结核，真菌，病毒，寄生虫，腹部脓肿；③非感染性消化道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹部手术；④胶原血管疾病：SLE、类风湿关节炎、Wegener 肉芽肿、Churg‐Strauss综合征、干燥综合征、免疫母细胞淋巴结病；⑤淋巴系统疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黄指甲综合征；⑥药物诱发的胸腔积液：药物诱发性狼疮、乙胺碘肤酮、博来霉素、丝裂霉素、米诺地尔、二甲麦角新碱；⑦其他：肺栓塞、石棉沉着病、尿毒症、肺隔离症、放射治疗、麦格综合征。

在临床上，对于一个渗出液的患者，鉴别是良性胸腔积液还是恶性胸腔积液具有重要意义，我们应该从以下几方面进行考虑：

1﹒胸腔积液细胞学检查 胸腔积液细胞学检查是发现恶性胸腔积液的重要的手段之一，研究表明，54%～63%的恶性胸腔积液在首次胸腔积液的细胞学检查中得到阳性结果，重复进行胸腔积液细胞学检查可将阳性率提高到77%，胸膜活检可使阳性率再增加7%，检查阴性不能排除诊断，每次抽胸腔积液均应找癌细胞，即使临床上考虑结核性胸腔积液，在试验性抗结核治疗同时，也应找癌细胞；而对于结核性胸腔积液，细胞学检查就不是一个重要检查，因为胸腔积液抗酸染色找结核菌阳性率为0～9%，结核菌培养阳性率为13%～65%。

2﹒胸腔积液生化检查 胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）对诊断结核性胸腔积液具有重要意义，有研究认为，胸腔积液ADA ＞50U／L，诊断结核性胸腔积液敏感性94%，特异性90%；如ADA ＜45U／L，排除结核性胸腔积液的敏感性和特异性均为100%；如同时测定胸腔积液和血清中ADA 和溶菌酶（LZM），可使敏感性和特异性达到100%。。癌胚抗原（CEA）检查是诊断恶性胸腔积液的一个重要指标，当胸腔积液中CEA ＞20μg／L，胸腔积液／血浆CEA ＞1，应怀疑恶性胸腔积液，但其特异性和敏感性均有一定限制，研究表明胸腔积液CEA 的特异性达90%，但敏感性低于40%。

3﹒胸膜活检 胸膜恶性肿瘤的检出阳性率为39%～75%，结核性胸腔积液可找到结核肉芽肿，阳性率为70%～80%，胸膜活检查结核肉芽肿加上结核菌培养阳性率提高至86%。但是，胸膜活检或胸腔镜胸膜活检最好在病后4周内进行，以免细胞变性影响阳性率。

4﹒胸部X 线及胸部CT 检查 恶性胸腔积液中，肺癌占40%～60%，检查前一定要尽量抽出积液，以免大量的胸腔积液遮盖了肺部病变。

5﹒纤维支气管镜检查 对于胸腔积液伴干咳、咯血或肺内有病变的患者应行纤维支气管镜检查。

6﹒胸腔镜 对于明确诊断或高度怀疑恶性胸腔积液患者的诊断率达93%～96%，近年来国内外有用纤维支气管镜进行胸腔检查，操作方便、安全，在直视下可进行活检、刷检，病因诊断率达95.4%。

7﹒其他 PPD、血沉等检查及有无发热、盗汗、体重下降、浅表淋巴结肿大等可作为诊断参考，此外胸腔积液量多，迅速增长，提示恶性胸腔积液。

综上所述，本例患者为年轻男性，起病比较急，伴有发热、血沉增快、一侧包裹性胸腔积液，胸腔积液检查提示为非血性渗出液、单核细胞占75%、胸腔积液找癌细胞阴性。这些结果提示该患者为良性胸腔积液，再结合PPD 试验（＋＋）及一般抗感染治疗无效，应想到结核性胸膜炎的可能。但本例胸膜活检的结果为“胸膜慢性炎症”，不支持结核性胸膜炎的诊断，为提高胸膜活检的阳性率，可多次行胸膜活检；但患者不容易接受反复多次操作，有条件可直接做胸腔镜检查，直视下活检以提高阳性率。另外，胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）对诊断结核性胸腔积液具有重要意义，建议完善此项检查。

三、后记

   （一）后续诊治情况

因考虑到本例诊断为结核性胸膜炎的可能，遂建议患者到中山市结核病防治所完善相关检查。后患者到中山市结核病防治所定诊意见：左侧渗出性胸膜炎并包裹性胸腔积液（结核性）；建议予以抗结核治疗，同时加适量泼尼松口服，以利于胸腔积液的吸收及减少粘连和退热。遂于当天停用抗生素，予以INH、RFP、PZA 抗结核治疗，同时给予泼尼松10mg 每日3次口服；第2天体温降至38℃；第3天开始退热，无胸闷、气促、咳嗽、咳痰；治疗10天后复查胸片示：左侧胸腔积液基本吸收，左下肺仍见少量斑片样阴影。出院后继续抗结核治疗及口服泼尼松1个月，复查胸片示：左侧胸腔积液及左下肺阴影消失；遂停服泼尼松，继续抗结核治疗4个月，复查胸片未见异常；停药观察半年，复查胸片未见异常。

   （二）经验教训

本例患者刚入院时发热为轻中度热，但之后出现高热，为弛张热；胸片提示：左下肺感染；胸腔积液常规提示为渗出液；胸膜活检为胸膜慢性炎症。根据以上特点，当时考虑为肺炎旁胸腔积液，予以积极抗感染治疗，但效果欠佳。此时应多次行胸膜活检，以提高胸膜活检的阳性率；但患者不容易接受反复多次操作，有条件可直接做胸腔镜检查，直视下活检，提高阳性率。另外，胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）对诊断结核性胸腔积液具有重要意义，而本例未查胸腔积液ADA，以致未能更早诊断为结核性胸腔积液。之后患者到中山市结核病防治所定诊意见：左侧渗出性胸膜炎并包裹性胸腔积液（结核性）；予以抗结核治疗，同时加用糖皮质激素治疗，症状迅速改善。

整理者：林淑媚 张朝顺

审校者：冯起校

来源：《专科医师培训指南---内科病例讨论》
作者：冯起校 黄汉伟
参编：陈伟强 冯起校 黄汉 伟赵斌 杨新魁
页码：15-18
出版：人民卫生出版社