一、病历摘要

患者女性，43岁，贵州人，护士，因“咳嗽1个月余”于2010年1月6日入院。

现病史：患者于1个多月前，无明显诱因出现刺激性干咳，无咽痛、鼻塞、流涕，无畏寒、发热；曾服用“阿斯美（复方甲氧那明胶囊）”治疗，但症状无明显缓解。今日到我院行胸片示“左下肺感染，结核、支扩（支气管扩张）待排”，为进一步诊治收入我科。自起病以来，患者无午后潮热、消瘦、盗汗，无胸痛、咯血，无咯铁锈色痰、喘息，无反酸、嗳气，症状无夜间加重；睡眠、精神、胃纳尚可，二便无异常，近期体重无明显变化。

既往史：患者10 余年前曾患有“肺结核”，经“抗结核”治疗后“痊愈”（具体不详）。

个人史、婚育史、家族史：无特殊。

入院查体：体温36.4℃，脉搏72次／分，呼吸20次／分，血压85／60mmHg。体型消瘦，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率72次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝、脾在肋下未触及。

诊疗经过：入院后查胸部CT 平扫示：①左下肺炎，建议治疗后复查，排除结核；②右上肺陈旧性肺结核。血沉65mm／h；抗结核抗体（＋）；PPD 试验中度阳性；肺炎支原体抗体（＋）；血常规、肝功、生化及蛋白两项未见明显异常。给予莫西沙星抗感染治疗后，患者咳嗽减少，但复查胸片示“左下肺病灶未见明显吸收”。

二、病例讨论记录

陈浩浩住院医师：汇报病史（略）。归纳病例特点如下：①患者为43岁的中年女性护士。②表现为亚急性咳嗽，无咳痰、发热、胸痛、咯血，无午后潮热、消瘦、盗汗等结核中毒症状。③既往有“肺结核”病史。④查体除体型消瘦外（患者自幼体型消瘦，近期无体重下降），浅表淋巴结无肿大，肺部无阳性体征。⑤胸片见左下肺大片渗出，不排除“支扩”；胸部CT 见左下肺炎，右上肺陈旧性肺结核，未见有支气管扩张；查血常规无异常；PPD 试验普通阳性；TB‐Ab（＋）；ESR 65mm／h；肺炎支原体抗体（＋）。⑥入院后给予莫西沙星抗感染及化痰、止咳等对症治疗1周后，患者咳嗽等症状明显减轻，但复查胸片见肺部病灶无明显改变。请大家指导该患者的诊断及治疗。

张朝顺住院医师：根据该患者的病例特点，应考虑以下可能：①肺炎的延迟吸收：肺炎的治疗中，影像学的改变通常较临床好转延迟。②左下肺支气管引流不畅致肺部感染吸收缓慢，但该患者无异物吸入史，且支气管异物通常多发生在右肺，但仍需注意排除。③机化性肺炎：从胸部CT 来看，尚有小斑片状渗出，而非呈高密度的纤维条索等表现，暂不考虑。④肺部肿瘤：患者胸部CT 未见有占位病变，纵隔淋巴结无肿大；患者无嗜烟史；且无肺癌的肺外表现等。故本例为肺癌的可能性不大，但要注意排除支气管管腔内的占位。⑤肺结核：患者既往有“肺结核”病史，现患者TB‐Ab（＋），血沉升高，普通抗感染治疗效果欠佳，这些都支持结核的诊断。但该患者无明显结核中毒症状，胸部CT 见左下肺大片渗出，非结核的典型影像学表现。且结核如经诊断，则需“抗结核”治疗半年以上，如在不能鉴别结核与普通肺炎的情况下，按有关指南要求，可选用对结核分枝杆菌无效的抗生素抗感染2周后复查影像学，观察病灶的变化情况。建议完善支气管镜检查，或再抗感染治疗1周后复查胸片或胸部CT。

李志波主治医师：同意张医生的分析，该患者已行支气管镜检查，镜下见左下肺后基底段支气管肉芽组织增生，表面有干酪样坏死物；今日镜下刷片回报示抗酸杆菌（＋＋＋＋）。根据上述检查结果，现该患者诊断为“左下肺支气管结核，左下肺继发性肺结核，复治，刷片查抗酸杆菌（＋），活动期”明确。

成人支气管结核（EBTB）最常见的感染途径是肺内病灶中结核分枝杆菌直接植入支气管黏膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管黏膜，结核菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管黏膜下层，然后累及黏膜层。儿童EBTB 多因邻近的纵隔淋巴结结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。活动性肺结核中10%～40%伴有EBTB。主支气管，两肺上叶、中叶、舌叶支气管为支气管结核的好发部位。左主支气管多于右主支气管，可能与左主支气管纤弱、细长有关。支气管结核痰菌阳性率高，传染性大。支气管结核临床误诊或漏诊率高，有报告高达85%。气管、支气管结核的病期和能否及时正确治疗是决定预后的关键。按支气管镜下表现可分为：①炎性浸润型；②溃疡坏死型；③肉芽增殖型；④瘢痕狭窄型；⑤支气管软化型。

该患者由于为医务人员，且为结核的复治患者，存在MDR‐TB（耐多药结核病）或XDR‐TB（广泛耐药结核）感染的可能，应使用包括异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺及乙胺丁醇在内的五联抗结核治疗，并可加用左旋氧氟沙星、莫西沙星或环丙沙星增强抗结核作用；同时应让患者转诊结核病防治所行痰培养＋药敏试验，以防上述抗结核治疗方案疗效欠佳时可根据药敏结果选择适当的治疗方案。有报道在镜下予抗结核药物灌注，全身性使用糖皮质激素可改善预后，但均仅取得近期疗效，远期疗效无差别。支气管结核容易引起支气管狭窄，可在抗结核治疗后予行球囊扩张术、支气管镜下高频电等镜下治疗；部分患者可选择抗结核治疗后外科手术治疗。

于斌副主任医师：同意以上医生的看法，现该患者“支气管结核”的诊断已经明确。以后有怀疑结核的患者，必要时可予行支气管镜检查；即使不是支气管结核的患者，行支气管镜检查后也有“激惹”作用，即支气管镜检查后，痰涂片查抗酸杆菌的阳性率可提高一倍以上。综合文献资料，凡有下列情况之一者，应怀疑气管、支气管结核的可能性：①原因不明的阵发性剧咳，经抗感染治疗无好转者。对难治性咳嗽患者，不论影像学有无异常，均应常规作纤维支气管镜检查，被认为是诊断单纯性支气管结核的最有效方法，有报告确诊率达70%。②原因不明的咯血或反复咯血者。③原因不明的呼吸困难者。④原因不明的黏稠痰或喘鸣者。⑤原因不明的胸骨后闷痛者。⑥X 线胸片检查无活动性结核而出现肺叶不张或痰菌抗酸染色阳性者。⑦X 线胸片呈现变化较快的肺不张，肺门部有浸润或肿块影，时大时小的张力性空洞或空洞内有空气液平面以及一侧或双侧肺反复出现不规则的支气管播散病灶等。⑧多部位支气管损害，如管腔狭窄、扭曲、变形而周围无明显软组织块影者。对于以上情况，需进一步作结核痰菌检查，PPD 皮试、结核抗体检测，胸部CT 扫描检查，尤以支气管镜检对诊断最为重要并具决定性意义。

三、后记

（一）支气管镜检查结果

支气管镜下见：左下肺后基底段支气管黏膜炎症，考虑结核；左下肺后基底段支气管肉芽组织增生，表面有干酪样坏死物。刷片查抗酸杆菌（＋＋＋＋）。支气管镜活检病理示：见干酪样坏死及散在类上皮样细胞、多核巨细胞，形态符合结核，请结合临床诊断。

（二）后续治疗情况

患者经利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素五联抗结核治疗后，咳嗽等症状缓解，复查胸片见左下肺病灶吸收好转；复查支气管镜见左下肺后基底段支气管瘢痕性狭窄，刷片查抗酸杆菌（－），并已在支气管镜下行左下肺后基底段支气管球囊扩张术。

整理者：李志波 于 斌

审校者：冯起校

来源：《专科医师培训指南---内科病例讨论》
作者：冯起校 黄汉伟
参编：陈伟强 冯起校 黄汉 伟赵斌 杨新魁
页码：12-14
出版：人民卫生出版社