患者45岁，因半个月来发热、咳嗽、呼吸困难入院。经查体化验诊断为结核性胸膜炎并给以抗结核治疗。患者主诉有疲乏无力感，但因医生未给予重视及详细追问，忽略了患者腰背酸痛已有半年之久，最终患者下肢完全瘫痪。该患者到底为何病？从中可以吸取哪些教训？

患者45岁，因半个月来发热、咳嗽、呼吸困难入院。患者半月前开始觉疲乏无力、低热、未引起注意，后体温逐渐升高，达38～39℃，出现干咳，右侧胸痛，因吸气而加重，伴有盗汗，三天来出现呼吸困难，喘憋、胸闷、活动后加重，而到医院检查，门诊化验血白细胞正常，胸透有胸腔积液，而收入院诊治。

住院查体 一般情况尚好，可以平卧，体温38.2℃，血压110／70mmHg，呼吸20次／分，脉搏90次／分，皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，心率90次／分，律齐，各瓣膜区未闻杂音，右下肺叩浊，呼吸音减低，未闻干湿啰音及胸膜摩擦音，腹平软，无压痛，肝脾不大，无移动性浊音。

化验检查 白细胞13 ×109／L，中性粒细胞占52%，淋巴细胞占48%，血红蛋白120g／L，血小板120 ×109／L，尿常规正常，血沉78mm／第一小时，肝肾功能正常，胸片显示右侧胸腔中等量积液，左上有钙化灶，心电图正常。胸腔穿刺：胸水外观为淡黄色，微浑，比重1.20，蛋白定性阳性，蛋白定量4.5g／dl，细胞数1500 ×106／L，分类淋巴细胞占80%。

诊治经过 入院诊为结核性胸膜炎，给以抗结核治疗，体温逐渐下降，胸痛减轻。入院后10天患者出现双下肢无力，发凉，而且逐日加重，以致行走困难，腰背疼痛，当时检查胸椎局部有压痛，局部略有隆起，为除外胸、腰椎疾患而做胸腰椎X线片检查，报告为胸椎结核，寒性脓疡形成，椎体明显破坏，准备骨科手术治疗，尚未转至骨科时，患者出现下肢完全瘫痪，排尿困难，最后诊断为胸椎结核合并截瘫、结核性胸膜炎，转入骨科进行手术治疗。

误诊原因与教训

1﹒患者腰背酸痛，已有半年余，下肢无力、发麻已有两个月余，而患者自认为是着凉，劳累引起，未给以注意。医生在询问病史时，也未问到腰背疼痛史，而且体检也未做脊柱四肢检查，当X线片诊断为胸椎结核时，才发现患者胸椎下段有明显压痛和叩击痛。此次住院因发热、咳嗽、胸痛，来医院治疗，病情已拖延数月，使胸椎结核病变到严重破坏程度，引起截瘫，令人痛心，如果在半年前就引起患者注意并得到医生的全面检查，及时作骨X线检查，明确诊断，及时治疗，可能不会出现截瘫的后果。全面的体格检查是医生诊断疾病的基本功，从一般状态、皮肤黏膜、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢，一直到神经系统，不管患者主诉是哪一系统疾病，都应作全面检查，当然根据病情要有重点检查的部位。

2﹒医生在诊治病人时，还应仔细询问病史，患者主诉有疲乏无力感，应追问“无力”到什么程度，伴随什么症状，启发病人回忆疾病发生发展的过程，当然，很多疾病都会出现疲乏无力，但该患者无力到迈出1～2步都困难，而且下肢还有麻木的感觉，当时应做神经系统详细的检查。该患者结核性胸膜炎的发生，实质上是由胸椎结核引起的，原发病在胸椎病变上。

3﹒不明原因腰背酸痛，伴有低热、无力、体重下降一定要警惕脊椎结核的可能，做细致的体格检查，及时作X线检查。

（蔡素筠）

来源：《专家临床笔录丛书.内科分册》
作者：曾昭耆 刘凤奎 顾复生
页码：200-202
出版：人民卫生出版社