男69岁，因为“反复咳嗽10年，气促6年，伴右趾淤黑7天”入院。看不同级别医生如何对该病进行诊断治疗——

一、病历摘要

患者男性，69岁，广东中山人，农民，因为“反复咳嗽10年，气促6年，伴右趾淤黑7天”于2009年12月24日入院。

现病史：患者于10年前始反复出现咳嗽、咳痰，症状多于冬春季及天气变化时出现，每年发作累计时间超过3个月；近6年来逐渐出现气促，以活动后明显，生活能力逐渐下降。曾因此多次在我院住院治疗，多次行肺功能检查结果为“极重度阻塞性通气功能障碍”，诊断为“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病”，予抗感染、祛痰、解痉平喘等治疗后症状可好转（具体不详），但上述症状仍反复发作；近2年长期给予吸入“舒利迭（沙美特罗替卡松粉吸入剂）、可必特（复方异丙托溴铵气雾剂）”及间断吸氧等治疗。7天前受凉后再次出现咳嗽、咳少量白色黏痰，伴气促明显，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无鼻塞、咽痛，无咯血、胸痛、心悸，无恶心、呕吐，无潮热、盗汗。本次起病以来，患者双下肢脚趾肿痛，以右下肢明显；睡眠、精神差，食欲减退，夜尿增多，排尿不畅，无尿痛，大便正常，近期体重无明显变化。

既往史等：有“高血压3 级、前列腺增生症、胆囊及胆总管下段结石”病史多年，长期服“硝苯地平、哈乐（盐酸坦索罗辛缓释胶囊）、保列治（非那雄胺片）”等治疗，血压波动在140～180／80～100mmHg；半年前因“右侧肢体乏力”在我院住院诊断为“左侧颞顶叶脑梗死”，经治疗后好转，但遗留右手指做精细动作欠灵活及说话欠清晰。否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史。30 多年前曾因“胃溃疡并出血”行“胃大切术”。既往嗜烟40 余年，约2包／日，已戒烟6年余；无嗜酒等其他不良嗜好。否认有进食鱼生史。家族史无特殊。

入院查体：体温36.9℃，脉搏118次／分，呼吸24次／分，血压176／84mmHg。神志清，消瘦，言语欠清晰，对答切题，可平卧。浅表淋巴结无肿大。皮肤、巩膜无黄染。球结膜轻度水肿，口唇发绀，伸舌居中。颈无抵抗，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。桶状胸，肋间隙增宽，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，呼气相延长，可闻及散在的干啰音，未闻及湿啰音。心界无明显扩大，心率118次／分，律齐，P 2＞A 2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部可见一陈旧性手术瘢痕，肝脾肋下未及，Murphy 征阴性，肝颈静脉回流征阴性，肝、肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿，无静脉曲张，无杵状指；右足趾呈淤黑色，压之不褪色，压痛明显，双下肢其余脚趾呈暗红色，压之可褪色，轻压痛，双侧足背动脉搏动明显减弱，肢端皮肤冰冷。右上肢近端肌力Ⅴ级，远端肌力Ⅳ级，左上肢及双下肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，病理反射未引出。

辅助检查

血常规示：WBC 8﹒9 ×10 9／L，GR%71﹒5%，Hb 119g／L，PLT 69 ×10 9／L。生化：K＋3﹒0mmol／L，Na＋、Cl－、Ca 2 ＋正常；GLU 5﹒3mmol／L；BUN、CR 正常。

血气分析（吸氧后）示：pH 7﹒419，PaCO 2 52﹒1mmHg，PaO 2 92﹒1mmHg，BE 7﹒8mmol／L，SaO 2 97﹒4%，HCO3－ 33﹒8mmol／L，stHCO3－（标准碳酸氢根）30.2mmol／L，TCO 2 35﹒4mmol／L。D‐二聚体1464μg／L。

血脂示：CH、TG 正常，LDL‐C 3﹒4mmol／L。

蛋白示：血清白蛋白34.0g／L。

痰涂片示：涂片见革兰阳性球菌和阴性杆菌；痰培养示：咽部正常菌群生长（α溶血链球菌／微球菌属）。

大小便常规、肝功、血尿酸等未见异常。

胸片示：①慢性支气管炎、肺气肿；②主动脉硬化。

腹部B 超示：①肝内胆管壁回声增强毛糙，建议排除肝吸虫感染；②胆囊结石，胆囊壁毛糙；③左肾囊肿；④胰腺、脾脏、右肾、膀胱未见明显异常；⑤双侧输尿管未见扩张。

双下肢动静脉彩超示：①双侧下肢动脉主干动脉硬化闭塞症，内血流速度缓慢；②双侧下肢深静脉主干内血流通畅。

心电图示：①窦性心律；②不完全性右束支传导阻滞；③非特异性ST‐T 异常。因腹部B超示“肝内胆管壁回声增强毛糙，建议排除肝吸虫感染”，故完善大便找寄生虫卵检查，但3次结果均为阴性。

二、病例讨论记录

骆嘉华住院医师：汇报病史（略）。

伍斯贤实习医师：患者双下肢脚趾颜色暗红，压痛明显，右足趾呈黑紫色，血运差，足背动脉搏动明显减弱，结合双下肢动静脉彩超结果，目前诊断为闭塞性周围动脉硬化症可能性大，建议复查双下肢血管彩超等相关检查以明确诊断。患者无糖尿病史，慢性阻塞性肺疾病与闭塞性周围动脉硬化症有关吗？

李彦德住院医师：本病例主要有如下特点：①老年男性，慢性病程，急性发作。②主要表现为慢性咳嗽、咳痰，并逐渐出现气促，病情呈进行性加重；本次入院，伴有双下肢脚趾肿痛，以右下肢明显。③既往有“高血压3 级”等病史多年；有长期嗜烟史。④入院查体：血压176／84mmHg；球结膜轻度水肿，口唇发绀；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，呼气相延长，可闻及散在的干啰音；P 2＞A 2；双下肢轻度凹陷性水肿；右足趾呈淤黑色，压之不褪色，压痛明显，双下肢其余脚趾呈暗红色，压之可褪色，轻压痛，双侧足背动脉搏动明显减弱，肢端皮肤冰冷。⑤辅助检查：既往多次在我院行肺功能检查示“极重度阻塞性通气功能障碍”。本次入院后查血气分析提示二氧化碳潴留；D‐二聚体明显升高；血脂示LDL‐C 偏高；胸片示“慢性支气管炎、肺气肿”。腹部B 超示“①肝内胆管壁回声增强毛糙，建议排除肝吸虫感染；②胆囊结石，胆囊壁毛糙；③左肾囊肿”。双下肢动静脉彩超示“双侧下肢动脉主干动脉硬化闭塞症，内血流速度缓慢”。因腹部B 超示“肝内胆管壁回声增强毛糙，建议排除肝吸虫感染”，故完善大便找寄生虫卵检查，但3次结果均为阴性，应可排除肝吸虫感染的可能。根据以上特点，目前诊断考虑为：①慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）；②慢性肺源性心脏病（失代偿期）；③高血压3 级；④闭塞性周围动脉硬化症：右下肢趾坏死？⑤胆囊结石；⑥左肾囊肿。请教一下各位老师：该患者下一步的诊治方案是什么？其右足趾是否坏死？是否需要截肢？

陈钟欣主治医师：结合临床表现及双下肢动静脉彩超结果，本例诊断为“闭塞性周围动脉硬化症”基本明确。周围动脉病的主要病因是动脉粥样硬化，可导致下肢或上肢动脉狭窄甚至闭塞，是全身动脉粥样硬化的一部分。本病表现为肢体缺血症状与体征，多数在60岁后发病，男性明显多于女性，在美国大于70岁人群的患病率大于5%。本病是多因素疾病，病因尚不完全清楚，以下易患因素应引起充分关注并应予防治：吸烟使发病增加2～5倍，糖尿病使发病增加2～4倍，影响远端血管以胫、腓动脉更多，也较多发展至坏疽而截肢。血脂异常、高血压和高半胱氨酸血症也可致发病增加且病变广泛易钙化。纤维蛋白、C 反应蛋白增高也易增加发病。主要和典型的症状是间歇性跛行和静息痛，肢体运动后引发局部疼痛、紧束、麻木或无力，停止运动后即缓解为特点。疼痛部位常与病变血管相关，臀部、髋部及大腿疼痛导致的间歇性跛行常提示主动脉部分阻塞。临床最多见的小腿疼痛性间歇性跛行常为股、动脉狭窄。踝、趾间歇性跛行则多为胫、腓动脉病变，病变进一步加重以致血管闭塞时，可出现静息痛。本病体征：①狭窄远端的动脉搏动消失、狭窄部位可闻收缩期杂音，若远端侧支循环形成不良致舒张压很低则可为连续性杂音。②患肢温度较低及营养不良，皮肤薄、亮、苍白，毛发稀疏，趾甲增厚，严重时有水肿、坏疽与溃疡。③肢体位置改变测试，肢体自高位下垂到肤色转红时间大于10秒和表浅静脉充盈时间大于15秒，提示动脉有狭窄及侧支形成不良，反之，肢体上抬60°角，若在60秒内肤色转白也提示有动脉狭窄。

各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小，动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变并存，包括局部有脂质和复合糖类积累、纤维组织增生和钙化沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成。

李志波主治医师：该患者目前诊断为“①慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）；②慢性肺源性心脏病（失代偿期）；③高血压3 级；④闭塞性周围动脉硬化症；⑤胆囊结石；⑥左肾囊肿”基本明确。该患者既往有“高血压、慢性阻塞性肺疾病”病史多年，有长期嗜烟史，LDL‐C 偏高，多种因素共同作用导致了闭塞性周围动脉硬化症的发生；而长期缺氧状态下导致低氧代谢存在，增加乳酸的积聚加重疼痛。建议复查双下肢血管彩超检查；有条件可作下肢动脉造影，为手术或介入治疗提供直接依据。针对该患者的“闭塞性周围动脉硬化症”，可先予内科保守治疗，使用抗血小板聚集药物、血管扩张剂及抗凝等治疗；同时应予控制血压、调脂、物理治疗、加强患肢护理（如清洁、保湿、防外伤等）及对症支持等综合治疗；应密切观察患者下肢血运情况，若无改善应及时请外科会诊考虑截肢治疗。

钟伟济副主任医师：该患者目前诊断基本明确。针对其“闭塞性周围动脉硬化症”，同意先积极予内科保守治疗。由于该患者多次查血常规示血小板低，故抗血小板治疗应该慎重。抗凝对本病治疗无效，而溶栓剂仅在发生急性血栓时有效；但考虑到该患者存在长期缺氧、活动少，D‐二聚体升高，不排除存在血栓形成的可能，可考虑予以低分子肝素抗凝治疗。同时，还应予扩张血管药物、控制血压、调脂及对症支持等综合治疗。

冯起校主任医师做总结发言：根据该患者病史、症状、体征及相关检查结果，目前诊断考虑为：①慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）；②慢性肺源性心脏病（失代偿期）；③闭塞性周围动脉硬化症；④高血压3 级；⑤胆囊结石；⑥左肾囊肿。该患者存在吸烟、高血压、血脂异常等多种“闭塞性周围动脉硬化症”的易患因素，且其患有慢性阻塞性肺疾病多年，而长期缺氧又可导致血管痉挛、结构重建，以上多种因素的共同作用最后导致了闭塞性周围动脉硬化症的发生；而目前天气较寒冷，血管收缩，又进一步加重了其患肢疼痛。针对该患者“闭塞性周围动脉硬化症”的治疗，同意先予积极内科保守治疗，扩张血管药物可选用前列地尔，同时应予控制血压、调脂、物理治疗、加强患肢护理（如清洁、保湿、防外伤等）及对症支持等综合治疗；暂不宜予抗血小板药物。注意密切观察患者患肢血运情况，注意复查双下肢动静脉彩超检查以了解双下肢血管情况。如果经积极内科治疗失败，应及时请血管外科会诊，看是否可作血运重建再管化治疗（包括导管介入治疗和外科手术治疗），是否需行截肢术。

三、后记

本例患者经使用前列地尔扩张血管及理疗等综合治疗，右足趾血运逐渐改善好转出院。

2010年2月3日，患者因为咳嗽、气促再次住院；由于气促、咳嗽加重于2010年2月16日予以经鼻气管插管，机械通气治疗；之后尝试多次脱机，但患者不能耐受脱机，气促逐渐加重，仍需要机械通气治疗。2个月后予以气管切开，继续机械通气治疗，直至交稿时仍需要呼吸机辅助呼吸，不能脱机。但机械通气治疗后患者血压平稳，停用降压药治疗1个月，目前血压平稳波动在120～150／80～90mmHg；右足趾血运良好，右足趾趾甲增厚，双侧足背动脉搏动较前明显，下肢皮温正常。

整理者：林淑媚 钟伟济

审校者：冯起校

来源：《专科医师培训指南---内科病例讨论》
作者：冯起校 黄汉伟
参编：陈伟强 冯起校 黄汉 伟赵斌 杨新魁
页码：34-37
出版：人民卫生出版社