37岁男性，因“反复气喘20余年，再发1天，加重半小时” 入院。该病例诊断考虑什么？如何设计治疗方案？

一、病历摘要

患者男性，37岁，广东中山人，工人，因“反复气喘20余年，再发1天，加重半小时”于2007年8月17日5：10 AM 入院。

现病史：患者于20 余年前无明显诱因下出现发作性气喘，既往曾在广州医学院附属第一医院等处就诊，明确诊断为“支气管哮喘”，但一直未行正规治疗。1天前再发气喘，未予理会；半小时前患者症状加重，家人遂送其来我院就诊；患者到达我院急诊科时出现呼吸骤停，急诊予呼吸囊辅助呼吸及静滴“氨茶碱”后收入我科作进一步诊治。收入我科时患者呼吸浅慢，意识障碍。

既往史：否认高血压、心脏病、肾病等病史，否认药物及食物过敏史。

个人史：无烟、酒等不良嗜好。

入院查体：体温36.6℃，脉搏140次／分，呼吸10次／分，血压100／70mmHg。昏迷，全身皮肤、黏膜色泽发绀，皮肤温度冰冷。双侧瞳孔等圆等大，直径约5mm，对光反射迟钝。呼吸浅慢，双肺可闻及大量喘鸣音，未闻及湿啰音。心界不大，心率140次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。颈软，四肢肌张力减低，双侧巴宾斯基征弱阳性。

入院诊断：支气管哮喘（急性发作期，危重）。

辅助检查：8月17日6：30AM 血气分析示：pH 7﹒23，PaCO 2 51﹒1mmHg，PaO 2 82﹒6mmHg，BE －7.2mmol／L。8月17日9：27AM 复查血气分析示：pH 7﹒439，PaCO 2 33﹒6mmHg，PaO 2 70﹒3mmHg，BE －1.1mmol／L。随机血糖16.8mmol／L。血常规、电解质、肌钙蛋白I、心酶、凝血功能、D‐二聚体未见异常。床边胸片示：心肺无异常。头颅CT 示：颅内无异常，左侧蝶窦黏膜下囊肿。床边心电图示：窦性心动过速，左胸导联低电压，T 波改变（Ⅱ、aVF）。

诊治经过：入院后继续予呼吸球囊辅助呼吸，同时予静滴甲泼尼龙80mg 抗炎等治疗。经上述处理后，患者症状无缓解，遂立刻予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，期间患者烦躁不安，予静推地西泮镇静，同时予雾化支气管扩张剂、抗感染、补液等治疗，患者气喘有所缓解。6：30AM 患者躁动不安，无明显气促，体查生命体征平稳，双肺无哮鸣音，予拔除气管插管。但患者拔管后不久再次出现气促、喘息、意识障碍，于当天11：45AM 再次予纤维支气管镜引导下经鼻插入7.5F 导管，呼吸机辅助呼吸，使用压力调节容积控制（PRVC）模式，Vt 480ml，呼吸频率15次／分，PEEP 1﹒0cmH 2 O，FiO 2 50%，期间患者有躁动，予静脉注射咪达唑仑后无烦躁。目前治疗上继续予呼吸机辅助呼吸，静滴甲泼尼龙80mg q8h，雾化吸入型糖皮质激素＋短效β2受体激动剂，患者神志仍未恢复，呈浅昏迷状，间中有气喘；体查：生命体征平稳，唇红润，皮肤温暖。双侧瞳孔等圆等大，直径约5mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，心率90次／分，律齐。腹软，无按压疼痛反应。双下肢无水肿。颈软，四肢肌张力减低，双侧巴宾斯基征弱阳性。

二、病历讨论记录

李新住院医师：汇报病史（略）。提出讨论问题：①该病例诊断考虑什么？②下一步的治疗方案？

骆嘉华住院医师：患者年少（17岁）起病；表现为发作性喘息，发作时双肺闻及大量哮鸣音；使用支气管扩张剂、抗炎等治疗后症状可缓解，肺部哮鸣音可消失；根据胸片及病史可排除心源性哮喘、急性肺栓塞等其他心肺疾病；结合患者既往在广州医学院附属第一医院的就诊情况，故目前“支气管哮喘（急性发作期）”的诊断明确。患者本次哮喘急性发作，出现呼吸骤停、意识障碍，病情严重程度分级为危重。由于病情进展快，急性缺氧导致呼吸骤停，脑细胞缺血缺氧，大脑皮质弥漫性受损，存在缺血缺氧性脑病。头颅CT 提示颅内无实质病变，排除急性脑血管意外、脑膜炎等。患者意识障碍，需继续予机械通气，同时加强抗炎、气道解痉治疗，注意呼吸道管理。

李志波主治医师：本例患者“支气管哮喘”诊断已明确。追问病史，患者平素有夜间憋醒，每天均有哮喘的白天症状，一直未规则用药。入院前半小时气喘加重，呼吸骤停；体查：神志不清，呼吸减慢，双肺可闻及大量哮鸣音，心率140次／分。故诊断为：①支气管哮喘（未控制，急性发作期，危重）；②缺血缺氧性脑病。患者从本次哮喘发作后急剧恶化，短时间内即可出现呼吸骤停、意识丧失，故已达到重症哮喘诊断。入院后即予气管插管呼吸机辅助呼吸，同时予抗炎、平喘等处理后症状缓解；呼吸机辅助呼吸约1小时后由于患者烦躁不合作，同时考虑到气喘缓解，故予拔管。但拔管后不久再次出现喘息、意识障碍，遂再重新予气管插管机械通气；目前患者机械通气约6小时，患者神志未完全清醒，仍间有喘息，暂不宜拔除气管插管，但可减低呼吸机治疗的支持力度。治疗上可继续全身性使用糖皮质激素抗炎，予规则吸入ICS（吸入型糖皮质激素）＋β2受体激动剂抗炎及扩张支气管，另可使用免疫球蛋白封闭IgE 抗体，同时予抗感染及对症治疗；由于患者暂时不能停止机械通气，可予停留鼻空肠管，予胃肠营养，加强支持治疗，防止肠道菌群移位。

林淑媚主治医师：同意以上医生的意见。目前诊断明确为：①重症哮喘；②呼吸骤停；③缺氧缺血性脑病。重症哮喘的定义是哮喘患者虽然经吸入糖皮质激素（≤1000μg／d）和应用长效β2受体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或持续恶化，或哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态。目前患者气道反应性仍异常升高，常有气道痉挛，虽自主呼吸增强，但仍不能拔气管插管。患者哮喘病史已有20 余年，但一直未规则治疗，一直处于哮喘未控制状态，有重症哮喘发作的危险因素。且如果反复发作常因防治不当所致，常可导致难以逆转的肺功能损害，因此需加强哮喘患者的教育和管理。

于斌副主任医师：同意以上医生的意见。支气管哮喘辅助机械通气的指征为：经药物治疗后病情持续恶化，包括神志改变、呼吸肌疲劳、PaCO 2由低于正常转为正常或＞45mmHg。本例患者入院时已呼吸减慢，昏迷状，且急查胸片排除气胸、纵隔气肿，有绝对的机械通气指征。对于已处于严重窒息状态或已出现意识障碍的患者应果断气管插管或气管切开，建立人工气道。而对于意识尚清楚、能够配合医生、接受指导的患者则应首选面罩，呼吸机无创通气的方式。而本例患者就诊时已经出现呼吸骤停、意识障碍，故应果断予气管插管呼吸机辅助呼吸，这样可减少心脑肾重要器官缺氧的时间，避免出现不可逆性脑缺氧缺血坏死。呼吸机一般使用SIMV ＋PEEP模式，推荐参数为：低潮气量（8～10ml／kg），低频率（10～15次／分），低PEEP（3～5cmH 2 O）以消除内源性PEEP（iPEEP）。设置一定的PEEP，可打开陷闭的小气道，增加氧气的弥散面积，同时促进肺部炎性渗出的回吸收。目前临床上提出“允许性高碳酸血症”的概念，即用相对小的潮气量（8～10ml／kg），较小的分钟通气量（8～10L／min）使血碳酸控制在“可接受的水平”，以达到降低肺部气压伤的危险。允许性高碳酸血症，即“允许”存在呼吸性酸中毒，pH 范围为6.87～7.30，重症哮喘的平均pH 为7.1，这一程度的呼吸性酸中毒可被患者所耐受，并且并发症少，存活率高。一旦哮喘症状明显减轻，痰液明显减少，感染得到控制，应早期拔除气管导管，或改有创通气为无创通气，即有创‐无创序贯通气策略治疗。目前患者喘息仍未控制，故应继续有创机械通气，根据患者家属提供资料及目测，患者体重约为55kg，且患者目前有自主呼吸，故建议呼吸机使用SIMV ＋PEEP 模式，参数建议Vt 440～550ml，呼吸频率10～15次／分，PEEP 3～5cmH 2 O，根据血气分析在允许性高碳酸血症的范围内可适当调小参数，以减少呼吸机并发症。

冯起校主任医师：同意以上医生的看法。该患者为一37岁的青年男性，既往有反复发作的喘息史，曾在广州医学院附属第一医院等处就诊，明确诊断为“支气管哮喘”。患者因呼吸困难就诊，就诊就已经出现呼吸骤停、意识障碍，使用氨茶碱、甲泼尼龙、雾化等药物治疗效果不佳，我们在诊断上不能只局限于哮喘急性发作，应注意排除以下疾病：①气胸：年轻哮喘患者突发呼吸困难，意识障碍，首选应排除气胸，而根据患者胸片及机械通气后脉氧很快上升至正常，我们可以排除气胸。②急性呼吸道异物及梗阻：有异物吸入史，为吸气性呼吸困难，哮鸣音为单侧或局限性，而显然本例患者可排除此诊断。③心源性哮喘样发作：患者年轻男性，既往无心脏病史，心脏不大，肺部听诊为弥漫哮鸣音而非肺底湿啰音，胸片无肺水肿表现，故可排除。④急性肺栓塞：患者无长期卧床，无腹部或下肢手术史，无下肢水肿，无外周静脉血栓病史，也就是说无肺栓塞高危因素存在，无胸痛、咯血，机械通气使用低PEEP即可纠正低氧血症，查D‐二聚体正常，故可排除肺栓塞。结合患者病史，虽然曾在广州医学院附属第一医院确诊“支气管哮喘”，但该患者用药后自觉症状缓解后，未行规则治疗，未使用ICS＋LABA（长效β2受体激动剂）等药物，仅长期口服“安喘通（复方甲氧那明胶囊）、美普清（盐酸丙卡特罗口服溶液）”等缓解药物。近期有反复胸闷、喘息史，因而有重症哮喘发生的危险因素，故结合患者本次气喘发作情况，诊断重症哮喘明确。患者就诊时已经出现呼吸骤停、全身发绀、意识丧失，经气管插管机械通气等抢救后，现患者SpO 2升至96%以上，目前患者缺氧症状明显改善，但是意识仍未恢复，这可能与我们使用镇静药物有影响，但是患者间中谵妄，双侧瞳孔对光反射迟钝，双侧巴宾斯基征弱阳性，此为大脑皮质弥漫性的损害表现，故考虑有缺血缺氧性脑病存在。我们知道心跳停止后大脑缺血缺氧达7分钟后会发生不可逆死亡，而呼吸停止后比心跳停止导致的死亡相对时间要长一些。而大脑缺氧超过4～6分钟后会引起不可逆损伤。故一旦出现了呼吸停止应争分夺秒打开气道人工呼吸或机械通气，不要贻误抢救时机，以避免大脑缺氧时间过长导致不可逆性损伤及脑死亡。对于此例患者，机械通气的时间掌握不好是一个经验教训。对于辅助机械通气的指征于斌副主任医师已经阐述得很详细了。重症哮喘患者的神志改变为气管插管和机械通气的绝对指征。本例患者就诊时已经出现呼吸停止及意识障碍，就应果断予气管插管及机械通气，这是抢救成功与否的重要环节，同时能减少心脑肾重要器官的缺氧时间，尽可能避免出现重要器官不可逆损伤，避免患者发展为多器官功能衰竭，提高生存率。

重症哮喘的定义林医生已经阐述得很清楚，重症哮喘的组织学特点是气道壁水肿、黏液腺肥大、黏稠的分泌物广泛地阻塞小气道。因此在发病机制中，支气管黏膜水肿和黏液栓塞比支气管痉挛起了更为重要作用，因此其哮喘症状难以缓解且对支气管扩张剂反应欠佳，可严重地影响气体交换及血流动力学，若病情得不到控制可危及生命。故首诊重症哮喘患者的医生很重要，首先需要快速作出正确的诊断，分析哮喘加重的原因并及时解除，无诱因的恶化者往往提示病情严重。然后根据病情应给予强有力的药物以改善患者气道阻塞，若病情持续恶化必须及时有效地抓住气管插管机械通气治疗的时机，以及时挽救生命及提高生存率、减少并发症。故我们应该加强对心肺复苏的学习和培训，加强对重症哮喘的认识和掌握其治疗特点。

重症哮喘的治疗特点为：①吸氧：吸氧浓度一般为30%，必要时增加到50%。大部分重症哮喘患者临床上并没有明显的低氧血症，故一般低流量吸氧已足够了，而且重症哮喘由于气道阻塞容易导致二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒，故吸氧浓度最好控制在30%以下。②规则间断或持续雾化吸入β2受体激动剂。③糖皮质激素：是控制和缓解哮喘严重发作的重要措施。雾化吸入ICS是重症哮喘治疗的首选。然而，危重患者必须及时全身给药，主张应采用静脉途径给药。甲泼尼龙在肺泡上皮衬液中的分布容积最大，浓度最高，滞留时间最长，应优先应用。推荐的剂量为甲泼尼龙60～80mg，开始48小时每6～8小时一次。若有效，剂量减少50%。当病情稳定后改为口服泼尼松30～60mg／d，直至FEV 1或PEFR 达60%～70%预计值。④补液、纠正酸碱失衡及电解质紊乱：重症哮喘患者哮喘持续状态下，由于呼吸道水分丢失多、感染、摄入水量不足等原因，往往会伴有脱水状态，使得痰液黏稠难排出，使得气道进一步阻塞，故适当补液很重要，可稀释痰液及防止痰栓，根据失水及心功能，静脉给予等渗液体，每天2000～3000ml，必要时加用气道内湿化。⑤至于其他茶碱类药物、抗胆碱药、白三烯受体拮抗剂等均为二线用药。⑥掌握好机械通气指征及时机。而针对此例患者目前情况，还应注意：

1﹒由于患者已先后两次气管插管，二次插管出现呼吸机相关肺炎风险增加8倍，故予使用抗生素抗感染治疗。对于患者首次拔管不成功，我考虑因素如下：①原发病未得到控制；②上气道梗阻或患者气道保护能力差，不能咳痰；③心理因素：恐惧及焦虑为撤机失败的一个重要因素，同时可以加重患者气道痉挛；④神经系统因素：由于缺氧或使用镇静药物，使得脑干呼吸中枢功能调节失常。

2﹒患者目前仍有气道高反应，气喘，意识障碍，继续予机械通气。

3﹒并发症处理 予保护脑细胞药物，予β‐七叶皂苷钠减轻脑水肿，必要时可予抗凝治疗。

4﹒支持治疗 可予胃肠营养，防止胃肠黏膜变薄，肠道菌群移位引起全身炎症反应综合征。

三、后记

患者在入院后第2天神志转清，无气促，呼吸机模式改SPONT 模式，PS 10cmH 2 O，PEEP 1cmH 2 O，FiO 2 35%。入院后第3天成功拔管撤呼吸机。住院17天后病情完全好转出院。

住院期间已反复予其加强支气管哮喘教育，希望通过长期规范的治疗，有效的预防和控制哮喘发作。出院后患者每月回访2次，口服安喘通、安可来（扎鲁司特片），吸入低剂量ICS＋LABA，哮喘症状得到控制。

整理者：李 新 林淑媚

审校者：冯起校

来源：《专科医师培训指南---内科病例讨论》
作者：冯起校 黄汉伟
参编：陈伟强 冯起校 黄汉 伟赵斌 杨新魁
页码：46-50
出版：人民卫生出版社