60岁女性，因“反复咳嗽、咳痰、气促10 余年，再发1周” 入院。该病例诊断考虑为什么？诊断依据及鉴别诊断？需要进一步做哪些检查以明确诊断？下一步的治疗方案？

一、病历摘要

患者女性，60岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促10 余年，再发1周”于2009年11月18日入院。

现病史：患者于10 余年前始出现咳嗽，呈阵发性，伴咳痰，多为白色黏痰，量较少，较难咳出，伴进行性活动后气促，体力下降，上三层楼即出现气促，以天气变化及吸入刺激性气体时可出现上述症状，经治疗或休息后症状可缓解。曾多次在我院及外院住院治疗，治疗好转出院。症状反复发作，1周前咳嗽增加，咳少量白色黏痰，伴气促，平静休息时亦感气促，夜间不能平卧，无下肢水肿。曾在我院门诊就诊，症状无明显缓解，具体不详。门诊拟“咳嗽查因”收入我科。自起病以来，患者无心悸、发热，无胸痛、咳粉红色泡沫痰，无午后潮热、消瘦、盗汗，精神一般，胃纳一般，大小便如常。

既往史：有“慢性胃炎”病史30 余年，间有反酸、嗳气，曾在我院行胃镜检查示“食管乳头状瘤”；有“高血压”病史11年，平素规律服用降压药治疗（其中包括“ACEI 类药物”），血压控制不详。另外，患者还曾患“急性肝炎”，自诉已治愈；患有“腰椎及膝关节病变”，间有腰痛发作。

入院查体：体温36.6℃，脉搏76次／分，呼吸20次／分，血压150／80mmHg。神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音。心界稍向左下扩大，心率76次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，中上腹轻压痛，剑突下明显，无反跳痛，肝脾肋下未及。神经系统查体无明显异常。双下肢无水肿。

入院诊断：①慢性咳嗽查因：慢性阻塞性肺疾病？咳嗽变异性哮喘？②高血压3 级；③慢性胃炎。

辅助检查

2009‐11‐19 血常规示：PLT 88 ×10 9／L，余项未见明显异常。

2009‐11‐23 复查血常规示：LY%44﹒4%，NE%43﹒2%，PLT 89 ×10 9／L，余项未见明显异常。

尿常规示：PRO（＋）。

大便常规未见异常。

2009‐11‐19 生化示：K＋3﹒2mmol／L；2009‐11‐23 复查生化正常。

UA 392μmol／L。

肝功示：ALT 64IU／L，γ‐GT 248IU／L，ALP 170IU／L，AST 62IU／L。

肝炎系列：HBsAg（＋），HBeAb（＋），HBcAb（＋）。

抗结核抗体：阴性。

血沉70mm／h。

肺炎支原体血清试验∶阴性（＜1∶40）。

痰找抗酸杆菌×3次均为阴性。

肝纤四项：透明质酸291.4ng／ml，层粘连蛋白63.3ng／ml，Ⅲ型前胶原N 端肽21.7ng／ml，Ⅳ型胶原74.1ng／ml。

脑钠肽66.51pg／ml。

心酶五项：HBDH 139IU／L，CK‐MB 11﹒5U／L，AST 60IU／L，CK 114IU／L，LDH 156IU／L。

血清肌钙蛋白正常。

2009‐11‐29 肺肿瘤标志物：AFP 49﹒76ng／ml。

2009‐11‐18 心电图示：窦性心律；T 波异常（心肌缺血可能）。

2009‐11‐25 复查心电图示：窦性心律；非特异性ST‐T 异常（心肌缺血）；长QTc 间期。

24小时动态心电图示：①窦性心律；②偶发房性期前收缩及短阵房速；③偶发室性期前收缩；④心肌缺血。

腹部B 超示：①肝实质回声增粗；②胆囊肿大；③脾、胰未见明显异常。

胸部CT 未见异常。

上腹部CT 平扫示：肝脏体积不大，肝表面见有结节状突起。印象：肝硬化。

上腹部CT 增强：肝硬化。

鼻窦CT 增强扫描示：①鼻咽右顶壁软组织增厚，右侧咽旁间隙淋巴结增大，建议活检；②双侧筛窦炎。

鼻咽镜检查取活检：管咽部病理：（鼻咽）黏膜慢性炎症。

2009‐11‐18、2009‐11‐23 肺功能检查结果均为正常。

2009‐11‐28 纤维支气管镜示：急性气道炎症。

二、病例讨论记录

张朝顺住院医师：汇报病史及相关检查、治疗情况（略），并提出讨论问题：①该病例诊断考虑为什么？诊断依据及鉴别诊断？②需要进一步做哪些检查以明确诊断？③下一步的治疗方案？

峗淑莉住院医师：本病例为一60岁女性，既往无哮喘病史，反复咳嗽、咳痰、气促，而胸部CT、肺功能检查、支气管镜未见异常。根据其病例特点，可归结为慢性咳嗽查因病例（咳嗽按时间分为三类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽，急性咳嗽＜3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽＞8周）。结合患者的临床特点，考虑以下两种病可能性大：

1﹒咳嗽变异性哮喘 咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、油烟、灰尘等容易诱发或加重咳嗽。其诊断标准为：①慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；②支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞20%，或支气管舒张试验阳性；③支气管舒张剂治疗有效。本例患者咳嗽特点比较符合咳嗽变异性哮喘的咳嗽特点，常在夜间咳嗽，常为干咳，咳嗽剧烈时伴有气促，体查可闻及哮鸣音，呼气相延长，症状多在天气变化及吸入刺激性气体时出现，但患者两次检查肺功能均正常，这一点并不符合咳嗽变异性哮喘的诊断。

2﹒嗜酸性粒细胞性支气管炎 此为慢性咳嗽常见病因之一，是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。诊断标准为：①慢性咳嗽，主要表现为刺激性干咳或咳少量黏痰；②X 线胸片正常；③肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速日间变异率正常；④痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例≥3%；⑤排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病；⑥口服或吸入糖皮质激素有效。本病例的临床特点比较符合嗜酸性粒细胞性支气管炎；但有一点不符合，该患者曾经激素治疗有效，但之后发作咳嗽时激素治疗效果不佳，建议完善痰找嗜酸性粒细胞检查协助诊断。

陈钟欣主治医师：患者既往曾在我院住院，诊断为慢性支气管炎，上次住院时肺功能检查未见异常，给予止咳、化痰等对症治疗后咳嗽症状好转；此次住院，予对症治疗效果不佳。患者有“高血压”史，曾服用ACEI 药物治疗，需排除药源性咳嗽的可能。咳嗽是服用ACEI药物常见不良反应，发生率为10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI 后咳嗽缓解可以确诊，通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。本病患者在停药后咳嗽症状并无明显缓解，故考虑药源性咳嗽可能性较小，目前诊断尚未明确。

林淑媚主治医师：慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类：①初查X 线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；②胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。本病例胸部CT 检查无异常，应归类为不明原因慢性咳嗽。不明原因慢性咳嗽是指咳嗽症状持续8周以上，以咳嗽为主要症状，无咯血，有痰或无痰，而胸部放射影像学正常，无反复呼吸道感染病史。慢性咳嗽的常见病因有咳嗽变异性哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽。前面峗医生已对咳嗽变异性哮喘和嗜酸性粒细胞性支气管炎进行过讨论，我在这里主要讨论一下鼻后滴流综合征，至于胃食管反流性咳嗽就让消化内科的杨新魁主任医师等会给大家分析一下。鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后或咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征称为鼻后滴流综合征。除了鼻部疾病外，鼻后滴流综合征常与咽喉部的疾病有关，如变异性或非变异性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等；临床表现除咳嗽、咳痰外，常有咽喉部滴流感、清喉、鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等，通常发病前有上呼吸道感染史。诊断标准如下：①发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；②鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；③有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽峡炎等病史，检查发现咽后壁有黏液附着，鹅卵石样观；④经针对性治疗后咳嗽缓解。本病例患者无鼻部疾病及咽喉部疾病如咽喉部滴流感、清喉、鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等临床表现，鼻咽镜检查无鹅卵石样观的特征性表现，基本上排除鼻后滴流综合征引起的慢性咳嗽。

杨新魁主任医师：该患者长期咳嗽、咳痰，目前慢性咳嗽原因未明。胃食管反流性咳嗽也是慢性咳嗽的常见原因之一，患者既往有“慢性胃炎”病史，既往胃镜检查提示有反流，现在仍间有反酸、嗳气，不排除反流性食管炎引起慢性咳嗽的可能。胃食管反流性咳嗽以白天咳嗽为主，24小时食管pH 值监测Demeester 积分≥12.70，和（或）SAP≥75%，抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失，我院目前没有24小时食管pH 值监测这项检查，建议给予诊断性治疗：①调整生活方式：减肥、少食多餐、高枕卧位，升高床头；②制酸药：质子泵抑制剂或H 2受体拮抗剂；③促胃动力药：如多潘立酮等；④如伴有幽门螺杆菌（Hp）感染需进行抗Hp 治疗，内科治疗时间要求3个月以上，如内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。

冯起校主任医师：患者反复咳嗽病史有10 余年，但之前咳嗽症状轻，近2个月加重，支气管镜、胸部CT、多次肺功能检查、结核等相关检查均未见异常，基本上排除了气管、支气管、肺结核、肺部肿瘤、支气管扩张等疾病，目前考虑为慢性咳嗽查因。

慢性咳嗽常见的疾病有：①咳嗽变异性哮喘：慢性咳嗽中约50%是由咳嗽变异性哮喘引起的。患者咳嗽、气促常在夜间出现，体查可闻及哮鸣音，曾经激素治疗有效，均支持咳嗽变异性哮喘；但该患者多次行肺功能检查无异常，气道反应性不高，咳嗽变异性哮喘诊断依据不足。②鼻后滴流综合征：常见的造成鼻后滴流综合征的疾病有：鼻息肉、扁桃体炎、咽炎、鼻窦炎等；但该患者鼻窦CT 检查未提示，请耳鼻喉科会诊，鼻咽镜检查也未提示典型的咽后壁鹅卵石改变，故考虑可能性不大。③胃食管反流病：患者既往有“慢性胃炎”病史，胃镜提示有反流，不能排除此病引起的慢性咳嗽；但患者无餐后咳嗽、进食咳嗽等与进食明显相关的咳嗽，且咳嗽常在夜间出现，而非胃食管反流性咳嗽的日间或直立位咳嗽，予促胃肠动力药多潘立酮治疗后咳嗽无明显减轻，考虑胃食管反流性咳嗽的可能性小。④嗜酸性粒细胞性支气管炎：广东是嗜酸性粒细胞性支气管炎高发区，此病咳嗽的症状与性质与咳嗽变异性哮喘很相似，两者区别为嗜酸性粒细胞性支气管炎肺功能检查无异常，咳嗽症状轻，病变局限于大气道表层黏膜。根据本例患者的症状、体征及辅助检查结果，考虑此病可能性大。但唯一不符合的一点为：本患者曾经激素治疗有效，但咳嗽再发时激素治疗效果欠佳，考虑与激素治疗时间不足有关；嗜酸性粒细胞性支气管炎激素治疗需持续4周以上，本病例激素治疗不足4周，建议继续使用激素治疗。诱导痰找嗜酸性粒细胞检查是诊断嗜酸性粒细胞性支气管炎的重要实验室检查，因嗜酸性粒细胞性支气管炎咳嗽常表现为干咳，需采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导，此项检查技术简单，易掌握，无须复杂的设备，但开展单位少，建议广泛推广，其具体操作方法如下：①诱导前10分钟让患者吸入沙丁胺醇400μg；②雾化前清水漱口、擤鼻；③3%高渗盐水超声雾化15分钟，用力咳痰至培养皿；若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7分钟；若患者仍无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化，7分钟后终止诱导程序；④痰液处理：痰液称重，加入4倍体积0.1%的DTT（二硫苏糖醇）充分混合，37℃水浴10分钟，离心沉淀细胞，计数细胞总数，沉淀涂片，HE 染色，细胞分类计数。治疗方面，嗜酸性粒细胞性支气管炎对糖皮质激素治疗反应良好，通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250～500μg）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10～20mg，持续3～5天。

其他引起慢性咳嗽的疾病还有变应性咳嗽、ACEI 诱发的咳嗽、心理性咳嗽等。变应性咳嗽是指临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特异质的因素，抗组胺药及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸性粒细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其诊断无公认的标准，以下标准供参考：①慢性咳嗽，多为刺激性干咳；②肺通气功能正常，气道高反应性阴性；③具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清总IgE 或特异性IgE 增高；咳嗽敏感性增高。本病例暂不考虑变应性咳嗽是因为尚不能排除嗜酸性粒细胞性支气管炎，需完善诱导痰找嗜酸性粒细胞检查及继续激素治疗足够的疗程观察疗效。

本病例患者有“高血压”史，曾服用ACEI 药物，尚需鉴别由ACEI 诱发的药源性咳嗽。由长效ACEI 药物引起的药源性咳嗽，需停药4周后咳嗽才消失，患者停药时间虽不够4周，但停药后咳嗽无减轻，反而有所加重，考虑可能性不大。

三、后记

本例完善诱导痰找嗜酸性粒细胞检查示痰嗜酸性粒细胞＞3%，再次复查肺功能正常，无气道高反应性的证据，峰流速变异率正常，且继续予糖皮质激素治疗后患者咳嗽症状缓解出院，故本例最后诊断考虑为：嗜酸性粒细胞性支气管炎。

中国的咳嗽指南中，变应性咳嗽的标准将嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）排除在外，主要是考虑到变应性咳嗽目前尚无大家公认的诊断标准，无论是临床表现还是辅助检查均缺乏特征性的指标，而EB 有明确的诊断指标。

嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）是Gibson 等于1989年首先定义的一种疾病诊断，表现为慢性干咳或晨咳少许黏痰，痰嗜酸性粒细胞＞3%，肺功能正常，无气道高反应性的证据，峰流速变异率正常，是引起慢性咳嗽的一个重要原因，占慢性咳嗽的10%～20%。吸入糖皮质激素后短期内咳嗽减轻，痰嗜酸性粒细胞下降，但长期效果尚不确定。尽管EB 作为一个独立的临床疾病，到目前为止还未获得公认，但其与哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）的关系以及自然转归都引起了人们极大兴趣。2005年5月Berry 等在Clin Exp Al ergy，2005，35：598‐601 上报道了他们长达7年的随访观察的结果。英国莱切斯特Glenfield 医院的Christo pher E Brightling博士和同事选取8例嗜酸性粒细胞性支气管炎患者、17例具有相同嗜酸性粒细胞计数患者和10例健康对照作为研究对象，通过测定受试者的痰中不含细胞的上清液介质浓度来阐明哮喘和嗜酸性粒细胞性支气管炎患者炎性介质的特点。结果发现，13.4%哮喘患者嗜酸细胞几何平均数与12.5%的支气管炎患者相似。支气管炎患者痰中半胱氨酰‐白三烯是对照组的1.6倍，嗜酸细胞阳离子蛋白水平是6.4倍，而哮喘组中相应的分别为1.9倍和7.7倍。然而，支气管炎患者的前列腺素D 2和组胺浓度则明显高于哮喘患者。基于这些发现，研究人员认为在嗜酸性粒细胞性支气管炎和哮喘中出现的气道功能差别并非是不同的炎症介质所致。

整理者：峗淑莉 张朝顺

审校者：冯起校

来源：《专科医师培训指南---内科病例讨论》
作者：冯起校 黄汉伟
参编：陈伟强 冯起校 黄汉 伟赵斌 杨新魁
页码：51-55
出版：人民卫生出版社